esercizi pavimento pelvico

L’IMPATTO DELL’ESERCIZIO FISICO SULLA DISFUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO

L’IMPATTO DELL’ESERCIZIO FISICO SULLA DISFUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO 1024 683 TRAINING LAB ITALIA

In questo articolo, vedremo come gli esercizi per il pavimento pelvico possono rappresentare una valida terapia per ridurre i disturbi legati all’incontinenza urinaria nelle donne.

 

Pavimento pelvico e incontinenza urinaria

I dati sull’incidenza dell’incontinenza urinaria (UI) nella popolazione femminile sono molto dissimili, ma secondo i dati dell’International Continence Society (ICS), il 10% della popolazione femminile soffre settimanalmente di perdite di urina e tra il 25% e il 45% ne   soffre occasionalmente. 

In base all’eziologia e alla fisiopatologia, è possibile classificarne 3 tipi:

  1. Stress UI (SUI)
  2. Urge UI (UUI)
  3. Mixed UI (MUI)

La SUI è definita come la fuoriuscita involontaria di urina durante uno sforzo come tosse, starnuti o risate. Un aumento della pressione addominale dovuto allo sforzo fisico mette sotto stress la vescica, provocando la fuoriuscita di urina. 

I meccanismi di base responsabili di tale reazione sono lo scarso supporto uretrale da parte dei muscoli del pavimento pelvico e la carenza di forza dello sfintere

Sono molti i fattori predisponenti alla SUI, tra cui: numerosi parti, operazioni precedenti, indebolimento generalizzato del tessuto connettivo, deficit ormonale, mutilazione genitale o riduzione degli organi riproduttivi. 

L’UUI (comunemente chiamata “vescica iperattiva”) è la fuoriuscita involontaria di urina preceduta da un forte e improvviso bisogno di urinare

Questa tipologia è solitamente causata da contrazioni involontarie dei muscoli detrusori della parete vescicale in momenti inappropriati, stimolati ad esempio dal rumore dell’acqua corrente, l’esposizione a basse temperature o l’assunzione di bevande fredde.

Fattori eziologici idiopatici, invece, includono sintomi miogenici, neurogenici e uretrogenici. 

MUI è una combinazione di SUI e UUI, compresi i fattori eziologici.

 

Esercizi per il pavimento pelvico: aspetti da considerare

A causa della paura che gli altri scoprano la loro sfortunata condizione, i soggetti sono costretti a cambiare il loro stile di vita, il che, a sua volta, contribuisce all’alienazione, all’isolamento sociale, ai cambiamenti nell’attività sessuale e persino alla depressione o disturbo d’ansia. 

Per questo motivo, nel valutare l’efficacia dei vari trattamenti per la UI, è fondamentale prendere in considerazione il fattore stile di vita, che viene definito come benessere fisico, mentale e sociale.

La base scientifica per il trattamento dei muscoli del pavimento pelvico, è stata fondata da un ginecologo americano Arnold Kegel che, negli anni ’50, ha pubblicato i risultati di uno studio di 15 anni che riguardava l‘uso di esercizi per il pavimento pelvico (PFMT) in soggetti con IU da stress o con incontinenza urinaria mista, meno comunemente per l’incontinenza urinaria da urgenza. 

Kegel ha sottolineato che l’attività muscolare sistematica fa sì che i muscoli perdano 4 volte meno della loro massa rispetto al rimanere inattivi, e quindi è il metodo ottimale per migliorare la compromissione anatomica e funzionale dei muscoli

L’attività sistematica dei frammenti contrattili dei muscoli compromessi, migliora la loro coordinazione: ciò contribuisce a una migliore compressione uretrale, quando la pressione intra-addominale aumenta durante l’esercizio. 

Lo scopo principale del PFMT è migliorare la funzione dei muscoli del pavimento pelvico in termini di forza, resistenza e coordinazione, fornendo così il massimo supporto agli organi pelvici (in particolare, il collo vescicale e l’uretra prossimale), prima e durante un aumento della pressione intra-addominale, per prevenire perdite di urina. 

Ci sono diversi modi in cui sembrano funzionare gli esercizi per il pavimento pelvico:

  • I soggetti possono imparare come utilizzare la pre-contrazione muscolare cosciente del pavimento pelvico prima e durante lo sforzo per prevenire la fuoriuscita di urina (coordinamento).
  • L’allenamento per la forza muscolare del pavimento pelvico aumenta il volume muscolare di lunga durata, fornendo così supporto strutturale agli organi pelvici (rafforzamento).

I tassi di guarigione riportati di PFMT variano a seconda di una serie di fattori. Questi fattori includono il tipo e la gravità dell’incontinenza, il tipo di istruzione e follow-up, l’aderenza dei soggetti e le misure di esito utilizzate

Programmi strutturati, supervisionati ad intensità variabile sono stati associati a successi maggiori, rispetto alle semplici istruzioni verbali.

Hunskaar et al., Nel 2004, hanno analizzato la prevalenza dell’incontinenza urinaria nelle donne di quattro paesi europei e hanno mostrato che lo stress dell’incontinenza urinaria  (SUI) era la tipologia più comune nella popolazione di età > 55 anni con una prevalenza di sintomi aumentati con l’età.

Hunskaar, nel 2008, dopo una revisione sistematica, ha concluso che il sovrappeso e l’obesità erano importanti fattori di rischio per UI, in aggiunta ad altri fattori di rischio come la gravidanza e le modalità di parto, l’etnia e la razza, l’isterectomia, la terapia sostitutiva della menopausa, le diete, l’assunzione di caffè, lo stato socioeconomico, il fumo, l’attività fisica e altre comorbidità (cioè depressione, menomazione fisica, diabete…).

 

Studi sugli effetti dell’esercizio del pavimento pelvico

Gli scopi degli studi presi in considerazione, sono quelli di esaminare gli effetti dell’aggiunta di PFMT a un altro trattamento attivo. Pertanto, gli autori sono particolarmente interessati all’efficacia della PFMT rispetto alla corretta contrazione volontaria dei muscoli del pavimento pelvico, alla durata della PFMT e alla “dose” di PFMT

La durata varia tra le quattro e le dodici settimane:

  • quattro settimane (Jin 2012);
  • sei settimane (Hofbauer 1990 ; Kaya 2015);
  • otto settimane (Burgio 2010a ; Chen 2008 ; Jeyaseelan 2002 ; Richter 2010);
  • 12 settimane (Ghoniem 2005 ; Ishiko 2000 ; Kim 2011 ; Wise 1993 ; Wyman 1998).

(Fonte: Cochrane Library)

Negli studi di ricerca, per la valutazione dei sintomi sono stati utilizzati:

  • il numero di episodi di UI;
  • il pad test;
  • il diario urinario. 

Il pad test è uno strumento diagnostico non invasivo: consiste in un tampone che viene utilizzato per controllare la perdita di urina, pesandolo una o ventiquattro ore dopo. 

Una recente revisione ha dimostrato che il pad test è uno strumento diagnostico valido, obiettivo, accessibile ed economico per il monitoraggio e la valutazione della perdita di urina, sebbene il suo utilizzo non è così tanto frequente in campo urologico. 

La forza e la funzione dei muscoli del pavimento pelvico sono state controllate durante la palpitazione, la manovra di Valsalva, la perinometria e le indagini ecografiche ed elettromiografiche. 

Sono stati utilizzati: Rankin Scale, Mini Mental State Examination, Visual Analog Scale e il Time Up and Go test. 

La qualità di vita dei pazienti prima e dopo il trattamento, valutata durante ogni esame, è stato il criterio di inclusione nella maggior parte degli studi e sono stati utilizzati i seguenti questionari:

  • King’s Health Questionnaire (KHQ);
  • Incontinence Impact Questionnaire (IIQ);
  • Urogenital Distress Inventory (UDI);
  • QoL Scale (QoLS);
  • Incontinence QoL (IQoL) Questionnaire;
  • Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms (BFLUTS) Questionnaire;
  • Scala Ditrovie;
  • l’inventario di stress del pavimento pelvico (PFDI);
  • il questionario sull’impatto del pavimento pelvico (PFIQ);
  • l’indice di impatto dei sintomi (SII).

Il questionario più comunemente usato è stato il KHQ, raccomandato dalle Linee Guida Europee per la pratica clinica: è un self-report autosomministrato dal soggetto e si compone di 3 parti composte da 21 item ciascuna. 

La parte 1, contiene la percezione generale della salute e l’impatto dell’incontinenza; la parte 2, contiene limitazioni della persona, limitazioni fisiche, limitazioni sociali, relazioni personali, emozioni, sonno / energia e gravità della situazione; la parte 3 è considerata come un singolo elemento e contiene 10 risposte in relazione a frequenza, nicturia, urgenza, stress, incontinenza da rapporti sessuali, enuresi notturna, infezioni, dolore e difficoltà di minzione.

Gli obiettivi delle revisioni sistematiche e meta-analisi prese in considerazioni in questi studi sono: analizzare l’efficacia degli esercizi per i muscoli del pavimento pelvico (PFME), utilizzando il pad test nelle donne con incontinenza urinaria da stress (SUI),  per determinare quali caratteristiche dell’allenamento muscolare del pavimento (lunghezza del programma, frequenza, durata, esercizi), hanno prodotto i maggiori adattamenti per diminuire la perdita di urina.

 

Metodi e durata degli esercizi del pavimento pelvico

Finora, diversi studi hanno distinto tra il trattamento conservativo e il trattamento chirurgico. Noi parleremo del trattamento conservativo.

Un trattamento conservativo viene solitamente utilizzato per la SUI e ne esistono diversi tipi come: l’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico (PFMT), la terapia fisica con biofeedback, i coni vaginali o l’elettrostimolazione.

Un programma PFMT può essere prescritto per:

  1. aumentare la forza (ovvero la forza massima generata in una singola contrazione da un muscolo), caratterizzata da un basso numero di ripetizioni con “carichi” elevati (i “carichi” possono essere aumentati aumentando la quantità di sforzi volontari ad ogni contrazione);
  2. aumentare la resistenza (cioè la capacità di contrarsi ripetutamente o di sostenere una singola contrazione nel tempo), caratterizzata da un numero elevato di ripetizioni o contrazioni prolungate con “carichi” da bassi a moderati;
  3. coordinare l’attività muscolare utilizzando la contrazione volontaria dei muscoli del pavimento pelvico per ridurre al minimo la fuoriuscita di urina (con aumento della pressione intra-addominale) o sopprimere lo stimolo (soppressione della contrazione del detrusore, cioè allenamento comportamentale);
  4. una combinazione di questi: allenamento di forza, di resistenza e coordinamento;

L’obiettivo principale di alcuni di questi trattamenti, è facilitare la continenza urinaria rafforzando la PFM, implicando un’intensa contrazione del muscolo pubococcigeo senza utilizzare i muscoli dell’addome o dei glutei. 

Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno mostrato una tendenza positiva al successo della PFMT per le donne affette da SUI.

Dumoulin et al., Nel 2007, hanno dimostrato che c’era una significativa riduzione della perdita di urina con un programma di allenamento

Fillmore et al., Nel 2011, hanno dimostrato che anche le donne hanno avuto miglioramenti significativi nei sintomi dopo 12 settimane, sebbene le caratteristiche del programma di formazione fossero diverse in cui venivano eseguiti esercizi due volte a settimana, con contrazioni lente e contrazioni veloci. 

Ulteriori studi hanno rivelato che, l’esercizio regolare di stabilizzazione incentrato sul miglioramento della funzione PFM, diminuisce la disabilità e l’ intensità del dolore

Inoltre qui si aggiunge il risultato che il miglioramento dei PFM in forza e resistenza, si verifica anche in soggetti con low back pain aspecifica e UI che hanno eseguito, invece,  esercizi di stabilizzazione per gli addominali profondi e per i lombari. 

Il possibile meccanismo alla base dell’efficacia di questi esercizi di stabilizzazione focalizzati sulla PFM, potrebbe essere associato alla coattivazione del muscolo traverso dell’addome e del PFM che potrebbe portare a un miglioramento di soggetti con LBP e UI cronici aspecifici.

La continenza è controllata dai muscoli tonici e fasici della PFM. In altre parole, la pressione per la chiusura delle vie urinarie, è considerata come il fattore principale nel controllo delle urine durante uno sforzo, o tosse e starnuti, poiché richiedono una maggiore pressione intra-addominale. 

In questa circostanza, il PFM insieme ai muscoli addominali sono attivati per controllare la continenza. Quindi, come confermato da una revisione sistematica sugli esercizi di PFM, gli esercizi di stabilizzazione causano un miglioramento in soggetti con stress UI

C’è un’ampia gamma di protocolli di allenamento disponibili per PFMT, revisioni sistematiche e studi di meta-analisi che fino ad oggi non hanno ancora determinato quali caratteristiche dell’allenamento (trattamenti conservativi – PMFT) siano le più efficaci per la perdita di urina (pad test) nelle donne con SUI. 

 

Risultati e discussione del trattamento

Il tasso di “guarigione” è stato valutato sia immediatamente dopo, sia tre mesi dopo il trattamento, con la cessazione completa dei sintomi, utilizzando un diario standardizzato (riduzione del 100%) dell’incontinenza. 

Immediatamente dopo il trattamento, le donne che hanno seguito il PFMT combinato e l’addestramento della vescica hanno raggiunto maggiori risultati, rispetto a quelle che hanno effettuato solo l’allenamento della vescica. 

Il miglioramento è stato definito come la percentuale di donne che hanno avuto una riduzione del 50% o più degli episodi di incontinenza in un diario standardizzato. Più donne  hanno ricevuto una combinazione di PFMT e training della vescica e hanno riportato un miglioramento maggiore immediatamente dopo il trattamento rispetto a quelle che sono state trattate con il solo training della vescica.

L’analisi dei dati ha indicato che immediatamente dopo il trattamento, l’aggiunta di PFMT all’addestramento della vescica ha determinato un impatto statisticamente significativo sulla qualità della vita (migliore) rispetto al solo allenamento della vescica sulle scale di valutazione utilizzate.

Gli studi hanno ulteriormente dimostrato che gli effetti positivi della PFMT, attraverso specifici esercizi di rilassamento e rafforzamento muscolare su donne affette da SUI, utilizzando il pad test come misura oggettiva per valutare la patologia e quindi determinare le caratteristiche principali che un protocollo PFMT, dovrebbe avere e sull’effetto di questo tipo di formazione sulla qualità della vita. 

Tuttavia, non sono state trovate precedenti revisioni sistematiche o meta-analisi che esaminano l’effetto di PMFT su un test obiettivo. La meta-analisi suggerisce che la PFMT è un trattamento efficace per la SUI, poiché le donne che erano state sottoposte al trattamento, mostravano una diminuzione della perdita di urina. 

Allo stesso modo, però, non sono state trovate differenze significative per quanto riguarda il BMI. È stato riscontrato un miglioramento sia nelle donne che avevano un BMI inferiore o uguale a 26 che in quelle donne con un BMI superiore a 26. 

Pertanto, il PFMT è stato ritenuto efficace indipendentemente dall’età e dall’IMC, che sono considerati i principali fattori di rischio per la SUI.

Per quanto riguarda le caratteristiche dell’esercizio, l’analisi ha mostrato che non sono state osservate differenze tra i sottogruppi analizzati, anche se suddivisi in base alla durata dell’allenamento (settimane o sessioni a settimana) o alla durata della sessione

Tuttavia, le donne che si sono allenate per un periodo di tempo più lungo (> 12 settimane o ≥24 sessioni) con sessioni più brevi (10–45 min) hanno ottenuto maggiori risultati. 

Inoltre, la frequenza dell’allenamento ha mostrato differenze significative a favore di quegli studi che applicavano il trattamento da 3 a 7 giorni alla settimana, rispetto agli studi che includevano programmi di allenamento con una frequenza inferiore a tre sessioni per settimana. 

Pertanto, questi risultati suggeriscono che è più importante accumulare un numero maggiore di sessioni più brevi rispetto a un numero minore di sessioni più lunghe

Una possibile spiegazione di ciò potrebbe essere che i programmi di allenamento della durata di 8 settimane non erano sufficienti per raggiungere l’ipertrofia muscolare, poiché il miglioramento potrebbe essere dovuto a fattori di apprendimento. 

Per quanto riguarda il numero di contrazioni, queste non dovrebbero superare le 200 al giorno. 

Secondo i risultati ottenuti in questa meta-analisi, alcuni studi, come quello di Miller et al. nel 1998, che dichiarava che anche l’applicazione di un programma di una settimana, ha portato a un miglioramento del coordinamento tra una contrazione massima volontaria del pavimento pelvico e un aumento della pressione intra-addominale, come anche lo studio di Bø et al. nel 1999 che raccomandava di eseguire da 8 a 12 contrazioni massime volontarie, tenendole per circa 6-8 secondi, e 3 o 4 contrazioni veloci alla fine, fermandosi per 6 secondi tra le contrazioni, eseguendole 3 volte al giorno. 

Infine, possiamo confermare che la contrazione e il momento in cui viene eseguita sono fattori chiave per il mantenimento della continenza: in questo senso, gli autori suggeriscono un programma di formazione di minimo 6 settimane per raggiungere un miglioramento. 

Queste contrazioni dovrebbero essere eseguite combinando contrazioni lente mantenendole  per 5, 6-10 s, con contrazioni rapide della durata di 1, 2 e 3 s. e il tempo di recupero tra le contrazioni può variare da 1 a 12 s, a seconda del numero di contrazioni eseguite. 

La serie non dovrebbe superare le nove per sessione e il recupero tra di loro dovrebbe essere da 1 a 3 minuti, con queste variabili da utilizzare in modo incrementale. In questo senso, per aumentare l’intensità, è necessario aumentare il numero di contrazioni, la durata della contrazione o il numero di contrazioni veloci. 

Un altro studio suggerisce che, un trattamento incentrato su PFMT o HE (esercizi ipopressivi) o una combinazione di PFMT + HE, riduce tutti i sintomi della PFDI (stress del pavimento pelvico), migliora la qualità della vita specifica della condizione, sino ad ottenere un miglioramento nella funzione PFM. 

Poiché l’obiettivo del trattamento per PFDI è quello di mantenere miglioramenti a lungo termine, è stato studiato sia il mantenimento dei miglioramenti dopo la fine del protocollo supervisionato di otto settimane, sia l’aderenza al programma di esercizi a casa dopo l’interruzione dell’intervento.

Negli HE, i muscoli addominali non sono attivati volontariamente e si pensa che il diaframma mantenga una posizione accorciata (espirazione finale), che teoricamente riduce la pressione intra-addominale. 

Sebbene questo meccanismo non sia stato dimostrato empiricamente, in uno studio che utilizza l’ecografia transaddominale, è stato dimostrato che gli HE elevano i PFM senza un comando di contrazione diretta e che sia la dimensione che la forza dei PFM, sono stati rafforzati nel periodo postpartum nelle donne che li hanno eseguiti per due mesi, da 45 a 60 minuti, una volta alla settimana. 

Inoltre, è stato recentemente osservato che gli HE reclutano i PFM al 74,4% -86,5% della loro massima attivazione elettromiografica e generano forze di chiusura vaginali tra il 51,2% -55,7% del massimo osservato durante la contrazione volontaria. Pertanto, gli HE possono fornire uno stimolo di allenamento PFM senza contrazione PFM volontaria.

Infine, come complemento, si potrebbe aggiungere l’uso di coni vaginali di diverso peso e il biofeedback, in quanto potrebbero coadiuvare il lavoro svolto dalla muscolatura PF.

Per quanto riguarda l’attrezzatura utilizzata per le sessioni di formazione, sono state riscontrate differenze significative a favore dell’allenamento con attrezzature o accessori

Una diminuzione della perdita di urina (secondo il pad test) può essere giustificata da una significativa riduzione della superficie interna del muscolo elevatore dell’ano dopo aver eseguito esercizi PFM, che porta ad un aumento della rigidità passiva di questo muscolo, che è un indicatore dello stato del tono muscolare PF. 

Pertanto, vi sono ampie prove che supportano la conclusione che la PFMT migliora il tono muscolare della PF e il controllo motorio automatico dei muscoli, prevenendo una diminuzione della forza della PF durante l’aumento della pressione intra-addominale, prevenendo così la perdita di urina.

Inoltre l’analisi dei dati ha indicato che immediatamente dopo il trattamento, l’aggiunta di PFMT all’allenamento della vescica, ha determinato un impatto statisticamente significativo sulla qualità della vita (migliore) rispetto al solo allenamento della vescica.

 

In conclusione

L’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico può essere una terapia efficace per ridurre la perdita di urina nelle donne con incontinenza urinaria da stress

Inoltre, i risultati suggeriscono che PFMT utilizzando sessioni brevi (10-45 min) e con una frequenza di 3 e 7 giorni a settimana, potrebbe evocare i maggiori cambiamenti nelle donne con IU.

 

Vuoi ricevere contenuti pratici e sempre aggiornati, come quelli citati in questo articolo? Allora non ti resta che diventare uno dei membri della nostra University Lab!

Dai anche un’occhiata ai nostri corsi di formazione pensati per i Professionisti del Movimento!

 

Francesca Buccoliero

Note sull’autore

Laurea in Scienze delle Attività Motorie e Sportive Università G.d’Annunzio

Pilates Instructor e specialista nel trattamento del mal di schiena e scoliosi

 

BIBLIOGRAFIA

García-Sánchez, E., Ávila-Gandía, V., López-Román, J., Martínez-Rodríguez, A., & Rubio-Arias, J. Á. (2019). What Pelvic Floor Muscle Training Load is Optimal in Minimizing Urine Loss in Women with Stress Urinary Incontinence? A Systematic Review and Meta-Analysis. International journal of environmental research and public health16(22), 4358.

Radzimińska, A., Strączyńska, A., Weber-Rajek, M., Styczyńska, H., Strojek, K., & Piekorz, Z. (2018). The impact of pelvic floor muscle training on the quality of life of women with urinary incontinence: a systematic literature review. Clinical interventions in aging13, 957.

Ghaderi, F., Mohammadi, K., Sasan, R. A., Kheslat, S. N., & Oskouei, A. E. (2016). Effects of stabilization exercises focusing on pelvic floor muscles on low back pain and urinary incontinence in women. Urology93, 50-54.

Navarro-Brazález, B., Prieto-Gómez, V., Prieto-Merino, D., Sánchez-Sánchez, B., McLean, L., & Torres-Lacomba, M. (2020). Effectiveness of Hypopressive Exercises in Women with Pelvic Floor Dysfunction: A Randomised Controlled Trial. Journal of Clinical Medicine9(4), 1149.

woocommerce social proof