riprendere attività fisica dopo infezione da Covid-19

PROTOCOLLI PER IL RETURN TO PLAY DI ATLETI DOPO L’INFEZIONE DA COVID-19

PROTOCOLLI PER IL RETURN TO PLAY DI ATLETI DOPO L’INFEZIONE DA COVID-19 1024 682 TRAINING LAB ITALIA

La pandemia da Covid-19 ha causato la sospensione e l’annullamento della maggior parte degli sport per minimizzare il rischio di diffusione dell’infezione, ma sono comunque molti gli atleti risultati positivi.

La domanda che ci poniamo è, quindi, come possono gli atleti che sono stati affetti dal Covid-19 ritornare ad allenarsi in sicurezza?

Diversi studi hanno confermato, infatti, la possibilità di una possibile compromissione permanente del sistema cardiorespiratorio a seguito dell’infezione.

Nel corso dell’articolo, andremo ad analizzare le raccomandazioni pratiche ed evidence-based per un Return To Play (RTP) in sicurezza.

 

Quali sono gli effetti del COVID-19 sul cuore?

Dei pazienti ospedalizzati a causa dell’infezione, dal 10% al 28% dimostravano un danno a livello del miocardio con una mortalità che arrivava al 69.4% e, anche dopo la loro guarigione, in questi soggetti si evidenziavano alterazioni negli esami di risonanza magnetica cardiaca (MRI).

Il virus può interessare il cuore in almeno due modi fondamentali:

  • il primo, attraverso la “tempesta di citochine” che si sviluppa durante la forma severa di infezione e che può portare ad una riduzione della funzionalità cardiaca, simile a quella vista in altre forme di sepsi;
  • il secondo, è l’infezione diretta delle cellule del miocardio, con elevati livelli di troponina, un indicatore di danno a livello del miocardio, alterazione acuta della funzionalità del muscolo cardiaco, e con sviluppo di potenziale tessuto cicatriziale residuo e cronico che porta ad un’aumentata vulnerabilità ad aritmie ventricolari maligne e allo sviluppo di insufficienza cardiaca.

Uno dei meccanismi più importanti che provoca danno a livello del miocardio causato dal Covid-19, è proprio la miocardite causata dal virus.

Questa forma infiammatoria di danno non-ischemico può risultare in disfunzione cardiaca, aritmia e persino morte.

Questo tipo di infiammazione è caratterizzata da una precoce fase acuta di replicazione virale all’interno dei miociti, seguita da una fase sub-acuta di risposta immunitaria e da una fase cronica che può oscillare da un recovery completo fino all’insufficienza cardiaca fulminante.

Il processo infiammatorio cronico e l’effetto pro-aritmico in grado di influenzare l’attività elettrica del cuore possono persistere, inoltre, anche dopo la guarigione dell’episodio di miocardite.

 

Qual è allora il potenziale rischio cardiaco dell’esercizio fisico negli sportivi affetti da Covid-19?

Le miocarditi sono responsabili dal 5% al 22% delle morti improvvise negli atleti di età inferiore ai 35 anni, con un’incidenza maggiore durante l’esercizio fisico, che si è dimostrato peggiorare con questo tipo di infezioni.

Nella fase acuta della malattia, l’esercizio può provocare l’accelerazione della replicazione virale e l’amplificazione della risposta infiammatoria, risultando in un aumento della necrosi cellulare.

In base alla gravità della necrosi, il tessuto cicatriziale che si svilupperà a seguito della miocardite potrà potenzialmente aumentare il rischio di sviluppare tachi-aritmie ventricolari.

Si suppone, inoltre, che in atleti con Covid-19, anche asintomatici o con sintomi di forma lieve e che non sono stati ricoverati, sia presente comunque un danno subclinico a livello del miocardio.

Nonostante i vari aspetti e i dubbi che devono essere chiariti in merito alle ripercussioni della malattia, vi è comunque molta pressione per ritornare alle competizioni sportive.

Dal punto di vista clinico, però, risulta prematuro ritornare alla pratica di esercizio fisico senza aver effettuato un’attenta valutazione, dato che sono necessari ancora chiarimenti più approfonditi sui potenziali effetti cardiorespiratori e a lungo termine dell’evoluzione della malattia.

Inoltre, è importante sottolineare che, come descritto in molti studi cardiologici, l’allenamento può contribuire allo sviluppo di alcune condizioni cardiovascolari, anche in individui apparentemente sani.

Per questo, è generalmente raccomandato di evitare di praticare esercizio fisico durante un’infezione attiva e di approcciare il ritorno all’esercizio fisico post miocardite con cautela.

 

Specifiche considerazioni per gli atleti con COVID-19 e i problemi diagnostici in questa popolazione

  • Il danno a livello cardiaco associato al Covid-19 e le sue conseguenze a lungo termine negli atleti potrebbe essere significativamente sottostimato se la valutazione del danno si basa esclusivamente sulla presenza di elevati livelli di troponina.
  • La valutazione di una sospetta miocardite in atleti, specialmente in coloro con sintomi lievi o asintomatici, può essere difficoltosa. Anche nei casi con una varietà di risultati diagnostici alterati, le miocarditi non sempre possono essere diagnosticate con certezza.

Ad esempio, le alterazioni dell’ECG possono essere collegate anche agli adattamenti a lungo termine provocati dall’esercizio fisico.

Allo stesso modo, elevati livelli dei biomarkers cardiaci, come Troponina e Creatinchinasi, possono essere dovuti all’esercizio fisico acuto.

  • Negli atleti i cambiamenti che interessano la loro condizione fisica possono presentarsi con affaticamento, indolenzimento muscolare, tempi prolungati di adattamento, e con tempi e modalità che non sono uguali in tutti i soggetti.

Allo stesso modo, la malattia da Covid-19 non presenta sintomi ben specificati.

La difficoltà ad interpretare i sintomi, in combinazione con risultati diagnostici non definiti, risulta in una varietà di possibili diagnosi, come miocardite lieve, infezione da Covid-19 senza interessamento del sistema cardiaco oppure sintomi associati alla pratica sportiva, come affaticamento ed indolenzimento muscolare.

 

Quali sono le raccomandazioni per il ritorno alla pratica di esercizio fisico e sport per i soggetti che sono stati affetti da COVID-19?

La sicurezza ed il timing per il ritorno alla pratica di allenamenti intensi o allo sport in coloro che hanno avuto manifestazioni cliniche o sono stati affetti da Covid-19 non sono al momento ben definite dato che mancano dati sull’incidenza di danno a livello cardiaco in individui non-ospedalizzati e dati sugli effetti cardiaci a lungo termine in questa popolazione.

Per questo motivo le raccomandazioni si basano sulle dichiarazioni di esperti con la potenzialità di future modifiche man mano che altri dati diventato disponibili.

Per quanto riguarda i soggetti che si allenano praticando attività ricreazionali per il benessere generale, che hanno avuto solo sintomi lievi-moderati, non sono stati ospedalizzati e non hanno riportato nessun sintomo cardiaco rilevante, essi dovrebbero essere in grado di riprendere l’attività di intensità moderata una volta che si sono ripresi completamente.

Deve essere enfatizzata una ripresa graduale dell’attività per arrivare ai livelli precedenti, prestando attenzione al presentarsi di eventuali nuovi sintomi cardiovascolari.

Per questa popolazione non sono richiesti ulteriori test a meno che non si presentino particolari sintomi nel momento in cui si riprende l’attività.

I pazienti che invece presentavano patologie cardiache pre-esistenti e che sono a maggior rischio di sviluppare complicanze da Covid-19 potrebbero richiedere valutazioni aggiuntive prima di ritornare a praticare esercizio fisico.

Per gli atleti competitivi ed attivi, affetti da Covid-19 (con o senza sintomi), Phelan et al hanno presentato un algoritmo che prevede un periodo di riposo durante la fase attiva dell’infezione e per 2 settimane dopo la risoluzione dei sintomi.

In coloro che evidenziano coinvolgimento del miocardio potrebbe essere necessaria una valutazione estensiva, che include i biomarkers per testare l’infiammazione residua, ecg, stress test, monitoraggio della frequenza cardiaca e MRI cardiaco.

Negli Stati Uniti questi test sono da effettuare 3-6 mesi dopo l’iniziale diagnosi di miocardite, nel momento in cui l’atleta considera il Return To Play, mentre in Europa vi è una restrizione standard da qualsiasi tipo di attività per 6 mesi prima di iniziare la fase di valutazione.

Data la mancanza di una chiara eziologia del danno a livello del miocardio provocato dal Covid-19, gli esperti raccomandano di utilizzare le linee guida da seguire nel caso di soggetti che sono stati affetti da miocarditi e che ritornano a praticare esercizio fisico.

 

algoritmo di valutazione per il return to play di un atleta positivo al covid-19

Algoritmo di valutazione proposto per il RTP di un atleta risultato positivo al covid-19 o con sintomi caratteristici del covid-19.

 

protocollo proposto per il return to play di atleti d’elite con infezione da Covid-19

Un altro protocollo proposto per il RTP di atleti d’elite con sospetta o confermata infezione da Covid-19.

 

valutazione cardiaca in atleti con Covid-19

Valutazione cardiaca in atleti con Covid-19.

 

 

Graduated Return To Play (GRTP) Protocol

Un GRTP è un programma progressivo che reinserisce la pratica di esercizio fisico e quella sportiva secondo degli step.

Nella figura è riportato un modello di GRTP che potrebbe essere utilizzato per il RTP degli atleti.

Gratuated Return To Play Protocol (GRTP)

Gratuated Return To Play Protocol (GRTP).

 

Alcune considerazioni chiave

  • Prima di considerare un GRTP, l’atleta deve essere in grado di completare le attività quotidiane e camminare per 500m su un terreno piano senza affaticarsi e respirando normalmente.
  • L’atleta dovrebbe essere asintomatico da almeno 7 giorni ed iniziare il programma dopo un periodo di riposo di almeno 10 giorni.
  • Alcuni dati che andrebbero monitorati sono:
    • frequenza cardiaca a riposo;
    • RPE;
    • qualità del sonno, stress, affaticamento e indolenzimento muscolare;
    • fattori psicologici collegati al ritorno allo sport.
  • Se si presentano alcuni sintomi (ad esempio eccessivo affaticamento) durante il GRTP, l’atleta dovrebbe ritornare allo step precedente del modello presentato in figura e continuare con la progressione dopo almeno un riposo di 24 ore in assenza di sintomi.
  • Gli atleti a cui è stato diagnosticato il Covid-19 e presentano comorbidità come diabete, malattie cardiovascolari o renali, dovrebbero sottoporsi ad una valutazione medica prima di iniziare il GRTP.
  • Gli atleti che hanno avuto un’infezione con complicanze o prolungata a causa del Covid-19, potrebbero necessitare di ulteriori esami tra cui:
    • esami del sangue per i markers di infiammazione (Troponina, BNP test, Proteina C Reattiva);
    • monitoraggio cardiaco (ECG, test per la tolleranza all’esercizio, MRI cardiaco);
    • valutazione della funzionalità respiratoria (spirometria);
    • esami per la funzionalità renale ed ematologici.
  • Per gli atleti che sono stati affetti da Covid-19 è importante, inoltre, considerare l’impatto psicologico di un recovery prolungato e in isolamento, soprattutto per ridurre il rischio di ansia e depressione.

 

CONSIDERAZIONI FINALI

Le potenziali complicanze cardiorespiratorie da Covid-19 richiedono un’attenta valutazione basata sul decorso clinico e della gravità della malattia.

Si raccomanda quindi estrema cautela durante la programmazione del RTP post Covid-19, sottolineando l’importanza del coinvolgere tutte le figure fondamentali (staff medico, coach, preparatori atletici, e giocatori), nella presa delle decisioni.

 

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Silvia Capozza

Note sull’autore

Laurea Triennale in Scienze delle Attività Motorie e Sportive con Lode Università di Bari
Certificazione Personal Trainer for Health Training Lab Italia

Certificazione Functional Trainer Training Lab Italia
Certificazione Kettlebell Conditioning & Training Training Lab Italia
Certificazione Health & Sport Nutrition Training Lab Italia
Certificazione Strength e Conditioning Training Lab Italia

Certificazione Medical Fitness Training Lab Italia
Articolista Training Lab Italia
Membro del Progetto University Lab

 

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