La prevenzione delle disfunzioni pelviche nelle giovani pallavoliste

Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato una correlazione tra lo sport, in particolare la pallavolo, e lo sviluppo di disfunzioni del pavimento pelvico. 

A causa dell’asimmetria del gesto sportivo e dell’alto impatto al suolo, a causa dall’altissimo numero di salti effettuati durante l’allenamento o la partita, il pavimento pelvico delle atlete di pallavolo è particolarmente esposto a disfunzioni lievi che con il tempo, però, possono aggravarsi.

Nello studio “Risk of pelvic floor dysfunctions in young athletes” è stato somministrato a 105 giocatrici di pallavolo un questionario, auto-compilato, composto da quattro domini principali (dati personali e anamnesi medica, incontinenza urinaria, disturbi urinari e giudizio sul questionario). Nei risultati, su un totale di 105 atlete, gli autori hanno osservato che il 65,7% aveva riportato almeno un sintomo di incontinenza urinaria da stress (SUI) e/o urgenza, durante lo sport o in situazioni di vita quotidiana.

Lo scopo di questo articolo è di sottolineare l’importanza di un adeguato lavoro sul pavimento pelvico femminile nelle giovani pallavoliste.

Avere un pavimento pelvico sano permette di mantenere alti range di qualità di vita.

Il pavimento pelvico 

Il pavimento pelvico è formato da tre strati muscolari: superficiale, intermedio e profondo.

1. Lo strato superficiale è formato dai muscoli bulbocavernosi (o bulbospongiosi), muscoli pari situati inferiormente al trigono (o diaframma) urogenitale nel perineo anteriore, più precisamente sotto le grandi labbra. Nella donna, determinano restringimento dell’orifizio vaginale e compressione dei bulbi del vestibolo, contribuendo all’erezione del clitoride. È formato, inoltre, dai muscoli ischiocavernosi che sono a forma di V aperta nelle donne e più chiusa negli uomini.
2. Lo strato intermedio nel trigono anteriore ha una componete fasciale dominante, mentre la componente posteriore (fossa ischio rettale) è piena di grasso. 
3. Lo strato profondo consta di tre muscoli: ischiococcigeo, ileococcigeo e pubococcigeo.

Durante le attività dinamiche della vita quotidiana questi muscoli sono reclutati per decelerare i movimenti caudali dei visceri e controllare l’aumento della pressione intraddominale, causata dalla stabilizzazione del core. 

I muscoli del pavimento pelvico (PFM) comprendono il diaframma pelvico e il diaframma urogenitale.  Esso comprende le lamine sacro-retto-genitali di Delbet, un importante sistema fasciale situato tra due piani sagittali cha vanno dal secondo al terzo foro sacrale, continuano con le lamine pubo-vescico-uterine, formando un’amaca che le collega meccanicamente alle strutture sacrali. 

Sulla base nelle nuove scoperte sulla fascia, il pavimento pelvico è parte del core, insieme ai muscoli dell’anca, anteriori e posteriori, i muscoli del tronco ed i muscoli del pavimento pelvico (la fascia toraco -lombare, cioè quella fascia che avvolge il torace e la parte lombare.) Il core è definibile come elemento di link, cioè di trasferimento di forze dalla parte bassa alla parte alta del corpo, che passa per il pavimento pelvico. Un gap di quest’ultimo potrebbe portare ad adattamenti non funzionali su atri distretti muscolari e/o articolari. 

Disfunzioni del pavimento pelvico

È possibile suddividere le disfunzioni del PP in base al territorio interessato.

• I disturbi tipici del comparto anteriore sono incontinenza e urgenza urinaria.
• Fanno parte, invece, dei disturbi del comparto medio alcune disfunzioni sessuali, maschili e femminili.
• I disturbi tipici del comparto posteriore sono meteorismo involontario, incontinenza o la costipazione e la sensazione di incompleto svuotamento del retto durante un’evacuazione.  Questi soggetti hanno spesso la tendenza a contrarre i muscoli del pavimento pelvico, invece di rilassarli.

La disfunzione più comune nelle donne è l’incontinenza urinaria: in particolare, l’incontinenza urinaria da stress (SUI), definita come la perdita involontaria di urina durante le azioni quotidiane come tosse, starnuti o in seguito ad uno sforzo fisico come attività sportive, sollevamento pesante o cambio di posizione improvviso. Tra i fattori di rischio abbiamo la bronchite cronica, tosse e l’obesità, che comportano degli incrementi della pressione addominale.

L’incontinenza urinaria non è una condizione pericolosa per la vita, tuttavia è socialmente imbarazzante e potrebbe causare il ritiro da delle situazioni sociali e la riduzione della qualità della vita e, se non presa in considerazione, potrebbe essere un primo sintomo di un successivo possibile prolasso.

Inoltre, data la connessione meccanica, fasciale e neurologica con il rachide lombare, è possibile che le disfunzioni del pavimento pelvico si associno con una lombalgia cronica, la cui causa è appunto ginecologica. Ne è una prova la lombalgia gestazionale, ove il peso del feto provoca un tensionamento eccessivo dei legamenti uterini, dando come segno clinico una lombalgia bassa.

Gli studi 

Quando si parla di pavimento pelvico e sport, il mondo scientifico si divide in due.

• Il primo filone sostiene che a causa delle continue contrazioni muscolari nell’esecuzione dei gesti tecnici, il pavimento pelvico delle atlete risulterebbe più potente delle coetanee più sedentarie. 

Questa eccessive contrazioni, però, in associazione con un alto volume di lavoro, potrebbero dare dei problemi di rigidità ai muscoli del pavimento pelvico esponendolo a possibili, emorroidi, fibromi, disturbi sessuali, costipazione, dispareunia, dolori miofasciali, cistiti e back pain. (Charles W. Butrick, Pelvic Floor Hypertonic Disorders: Identification and Management)

Inoltre, nelle donne in gravidanza, il momento del parto potrebbe risultare più difficoltoso a causa di un PP troppo ipertonico. 

• Un secondo filone sostiene, invece, che a seguito dei continui traumi e sollecitazioni, come nel caso delle atlete di pallavolo, il pavimento pelvico risulterebbe molto debole, in quando lo sforzo continuo e ripetuto non darebbe il tempo alle fibre di collagene di ripristinarsi.

Nello studio del 2007 di Ree et al., infatti, è stato riscontrato che nelle donne nullipare, in seguito a 90 minuti di esercizio fisico inteso c’era un affaticamento dei muscoli del pavimento pelvico, con sintomi di SUI.

Anche le autrici dello studio “Assessment of Pelvic Floor Muscle Pressure in Female Athletes” (2013) tramite un perineometro hanno misurato la pressione intracavitaria di quaranta donne tra i 18 e i 30 anni, divise in 4 gruppi:

1. 10 giocatrici d pallavolo
2. 10 giocatrici di pallamano
3. 10 giocatrici di basket
4. 10 non atlete.

La pressione media delle non atlete è stata di 6,73 x 1,91 mm Hg. La pressione perineale media per le giocatrici di pallamano è stata di 5,55 x 1,43 mm Hg; per le giocatrici di pallavolo, 4,36 x 1,43 mm Hg; e per le giocatrici di basket, 3,65 x 1,35 mm Hg. I dati suggeriscono, infatti, che la pressione perineale è minore nelle atlete rispetto alle donne non atlete.

Inoltre, lo studio trasversale “Performing high-level sport is strongly associated with urinary incontinence in elite athletes: a comparative study of 372 elite female athletes and 372 controls”, di Alice Carvalhais, ha incluso 372 atleti d’élite e 372 casi controllo, la cui età media era bassa (19 anni) e di cui la stragrande maggioranza era nullipare, a cui è stato sottoposto un questionario in forma breve sull’incontinenza urinaria. Le atlete hanno riscontrato un tasso tre volte superiore di UI rispetto alle non atlete.

Come agire?

Non c’è ancora nulla di preciso sul come e quanto lavorare il PP, ma è possibile grazie alla letteratura scientifica fare delle considerazioni.

Nello studio “Reeducation of pelvic floor muscles in volleyball athletes” di Silvia e Margarida Ferreira, 32 atlete di pallavolo (16 del campione di studio e 16 del gruppo di controllo) hanno effettuato un programma di allenamento per i muscoli del pavimento pelvico (PFM), che comprendeva 30 contrazioni sostenute e quattro contrazioni rapide dopo ogni contrazione sostenuta, in posizioni diverse, ogni giorno per tre mesi. Questo studio è stato efficace per comprovare la riduzione dello stress urinario da incontinenza nelle atlete di pallavolo femminile.

È possibile, inoltre, fare una considerazione interessate grazie allo studio di Zinner N. e Dmochowski R., “D DULOXETINE VERSUS PLACEBO IN THE TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE (SUI)”.

La duloxetina cloridrato è un farmaco utilizzato per il trattamento del disturbo depressivo maggiore, per il trattamento del dolore neuropatico diabetico periferico e per il trattamento del disturbo d’ansia generalizzato. Esso, infatti, è un potentemente selettivo inibitore della serotonina (5-HT) e noradrenalina (NE) e la sua somministrazione migliora i sintomi di SUI.

È possibile effettuare un parallelismo con due eventi fisiologici che avvengono nel nostro corpo.

L’ingestione di molti carboidrati stimola la secrezione di insulina, in risposta all’iperglicemia, i livelli di triptofano nel sangue aumentano. L’aumento relativo del triptofano agevola il suo passaggio nel sistema nervoso centrale, aumentando la sintesi della serotonina, essendone il precursore. (Neurohumoral responses during prolonged exercise in humans; Lars Nybo, Bodil Nielsen). 

Dunque, ingerire una quantità di carboidrati di qualità migliorerebbe l’umore, in quanto la serotonina è associata al controllo di specifiche funzioni fondamentali per il nostro organismo e il nostro benessere e, una sua carenza, potrebbe provocare: disturbi dell’umore, disturbi dell’appetito, emicrania, dolori legati alla sindrome premestruale, fibromialgia.

Con un meccanismo analogo, i livelli di serotonina aumentano anche durante uno sforzo fisico di moderata intensità, come per esempio la camminata (Extracellular release of acetylcholine, noradrenaline and serotonin increases in the cerebral cortex during walking in conscious rats; MiekoKurosawa, KaoruOkada).

Entrambi gli eventi potrebbero migliorare indirettamente la problematica dell’insorgenza urinaria, oltre ad essere un fattore preventivo per una moltitudine di patologie gravi.

Un’altra valida ipotesi potrebbe essere lavorare sulla sinergia dei diaframmi, in questo caso toraco-addominale e pelvico, esplorando le differenti direzioni respiratorie, favorendo la tridimensionalità del lavoro diaframmatico.

Questa ipotesi viene largamente applicata nell’approccio utilizzato dai fondatori di Pelvic Balance, sviluppato da Sport Evolution, che consente la comprensione della funzione del pavimento pelvico, per programmare efficacemente la riabilitazione e la rieducazione del bacino.

In questo approccio si fa affidamento alle basi scientifiche, dalla pura meccanica, alla chimica, alla regolazione ormonale, fino all’esposizione solare, per arrivare all’analisi della condizione del pavimento pelvico, senza contatto diretto, per finire con le strategie di correzione e allenamento per una base che consenta di avere la capacità di ripristinare ognuna delle specifiche funzioni. (corso Pelvic Balance, relatore: Federico Liuzi; Sport Evolution) 

Risulta, inoltre, per i motivi succitati, molto utile lavorare sulla stabilità del core e sul ripristino della IAP (Intra Abdominal Pressure), tramite un ragionamento che si basi su un metodo scientifico e sulle problematiche individuali del soggetto. 

Sarà, inoltre, importante un lavoro sul mantenimento del range of motion delle articolazioni, in particolare delle anche, per via della connessione anatomica, anche per ridurre il rischio di fratture da stress. (Pelvic Stress Injuries in the Athlete, 2003)

Inoltre, molto conosciuto dalle donne in gravidanza è il protocollo di esercizi di Kegel, che prevedono il rafforzamento e il mantenimento dei muscoli che controllano il flusso di urina.  Il protocollo prevede:

• Svuotare completamente la vescica
• Sedersi in una posizione comoda, con gli occhi chiusi e visualizza i muscoli che possono bloccare il flusso di urina.
• Stringere questi muscoli il più possibile.
• Mantenere questa posizione per 3-5 secondi. 
• Rilasciare i muscoli e riposare per alcuni secondi.

Questo può essere ripetuto fino a 10 volte. Le persone possono variare questo esercizio eseguendolo in piedi, sdraiati o accovacciati a quattro zampe.

In riferimento alla SUI, spesso sono consigliati anche alcuni esercizi durante la minzione.

Conclusioni 

In base alle nozioni citate precedentemente, il protocollo di esercizi di Kegel potrebbe non essere adatto a tutte.

Come sempre la chiave di volta sta nel personalizzare e adattare degli esercizi in base alle possibili disfunzioni, che potrebbero essere di ipotono o ipertono, ed al soggetto in questione, donna nullipara, in gravidanza o post gravidanza, atleta o non, naturalmente in seguito ad un’attenta valutazione.

Si comprende, inoltre, che l’intervento dovrà essere a 360 gradi per un miglioramento globale della qualità di vita del paziente, migliorando la qualità del sonno, incrementando l’attività giornaliera, migliorando l’alimentazione. Una corretta alimentazione, difatti, permette la riduzione della probabilità di incorrere in traumi o fratture da stress, grazie al mantenimento di un fisiologico equilibrio ormonale, indispensabile per l’attività del metabolismo osseo.

Sarebbe indicato intervenire, d’altronde, con dei trattamenti manuali e osteopatici, ed insegnando alle clienti le modalità per ridurre lo stress cronico, il peggior nemico del nostro organismo.

Altri studi sono necessari per stabilire l’efficacia e le modalità di intervento sul PFM.

Eleonora Fischetti
Note sull’autore
Laurea in Scienze delle Attività Motorie e Sportive – Università di Bari Aldo Moro
Studente Master in Management dello sport
Studente al primo anno di Osteopatia presso la Scuola di Osteopatia ATSAI – Still Academy, Bari
Certificazione Operatore di Metodi di Valutazione Funzionale Training Lab Italia
Certificazione Functional trainer Training Lab Italia
Certificazione Operatore ludico ricreativo Csen
Allievo-allenatore di I livello FIPAV
Articolista Training Lab Italia

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Bibliografia

• Alice Carvalhais.: “Performing high-level sport is strongly associated with urinary incontinence in elite athletes: a comparative study of 372 elite female athletes and 372 controls”.
• Charles W. Butrick, “Pelvic Floor Hypertonic Disorders: Identification and Management”. (2009) Obstet. Gynecol
• Christine Miller., Nancy Major. “Pelvic Stress Injuries in the Athlete”. (2003) Sports Medicine 
• E.García-Sánchez., J.A.Rubio-Ariasbc.: “Effectiveness of pelvic floor muscle training in treating urinary incontinence in women: A current review”. (2016)
• Fantl J.A., Newman D.K., Colling J., DeLancey J., Keeys C., Loughery R., et) al.: “Urinary incontinence in adults: acute and chronic management”. (1996). Rockville (MD): US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. Clinical Practice Guideline.  
• Gunnarsson M.: “Pelvic floor dysfunction: a vaginal surface EMG study in healthy and incontinent women”. (2002). Lund University Journal.
• Lars Nybo., Bodil Nielsen.: Neurohumoral responses during prolonged exercise in humans”.
• Lílian Cristina Marquesda Silva Borin, MScaFabiana Roberta Nunes MSc: “Assessment of Pelvic Floor Muscle Pressure in Female Athletes”. (2013)
• M.T. Schettino, G. Mainini, S. “Risk of pelvic floor dysfunctions in young athletes” (2014).
• Margo Mountjoy. The Female Athlete. (2014)
• MiekoKurosawa., KaoruOkada.: “Extracellular release of acetylcholine, noradrenaline and serotonin increases in the cerebral cortex during walking in conscious rats”. (1993)
• Norton P., MacDonald L.D., Sedgwick P.M., Stanton S.L.: “Distress and delay associated with urinary incontinence, frequency, and urgency in women”. (1988). BMJ.
• O’Dell K., Morse A.N., Crawford S.L., Howard A.: “Vaginal pressure during lifting, floor exercises, jogging, and use of hydraulic exercise machines”. (2007). Int. Urogynecol. 
• Ree M.L., Nyggard I., Bø K.: “Muscular fatigue in the pelvic floor muscles after strenuous physical activity”. (2007).  Acta Obstet. Gynecol. Scand.
• Silvia Ferreira, Margarida Ferreira. “Reeducation of pelvic floor muscles in volleyball athletes”. (2014). Revista da Associação Médica Brasileira