donna con alterazioni posturali post mastectomia

Alterazioni posturali post-mastectomia: test ed esercizi chinesiologici

Alterazioni posturali post-mastectomia: test ed esercizi chinesiologici 1024 536 TRAINING LAB ITALIA

Sono sempre di più le donne che sopravvivono al carcinoma mammario: per questo è importante parlare delle alterazioni posturali post-mastectomia e della rieducazione motoria. Per una qualità della vita migliore e una nuova consapevolezza del proprio corpo.

Introduzione

Il carcinoma mammario rappresenta in Italia la terza neoplasia in ordine di frequenza dopo quella del polmone e del colon-retto, ed è la prima nella popolazione femminile.

La sua incidenza è in progressivo aumento, ma la diagnosi precoce e l’affinamento delle strategie terapeutiche e chirurgiche, hanno consentito un netto incremento della sopravvivenza delle pazienti la cui malattia tende perciò a cronicizzare. A queste donne, oltre alla sopravvivenza, deve essere garantita anche la migliore qualità di vita possibile e, a tal proposito, assumono un ruolo fondamentale sia l’intervento riabilitativo sia la rieducazione motoria, determinante per il mantenimento della funzionalità post riabilitativa.

La letteratura scientifica riporta numerosi studi sull’importanza e sull’efficacia dell’attività motoria sulla qualità della vita, sulle funzioni cardio-respiratorie e sulla riabilitazione dell’arto superiore, mentre risulta piuttosto carente per quanto riguarda le indicazioni su specifici trattamenti di ginnastica funzionale e posturali, fondamentali anche a distanza di anni, quando la patologia viene definita stabilizzata o guarita oppure, a maggior ragione, quando insorgono delle complicanze dopo l’iter terapeutico.

Abbiamo già affrontato l’argomento della postura nelle donne dopo un tumore al seno. Trovi l’articolo qui.
Questo secondo elaborato ha lo scopo di proporre, a seguito di un’attenta valutazione posturale, un protocollo che comprende una serie di esercizi attivi mirati alle catene crociate, combinati con esercizi di propriocezione.

Esso ha l’obiettivo di migliorare la qualità della vita delle pazienti, attraverso il miglioramento di una buona articolarità della spalla, dell’arto superiore, del collo e del dorso, attraverso un buon bilanciamento delle catene osteo-mio-fasciali, che trova espressione in un buon assetto posturale e attraverso una serena accettazione della nuova fisicità e a una maggiore consapevolezza del proprio corpo.  

METODI

Nello studio sono state reclutate 4 utenti di sesso femminile, affette da tumore della mammella, sottoposte a intervento di mastectomia totale (mono laterale), con ricostruzione protesi, senza linfoadenectomia ascellare, con biopsia linfonodo sentinella, dopo almeno due anni dall’ultimo trattamento chirurgico e chemioterapia adiuvante. L’età media delle donne era di 47 ± 53 anni; il 50% mastectomia seno destro e nel 50% mastectomia seno sinistro.

Le utenti sono state valutate in due tempi:

  1. prima dell’inizio del trattamento ginnico (T0)
  2. a fine del trattamento ginnico (T1). 

Sono stati utilizzati i seguenti indici di outcome e test posturali:

  • Scala di NRS
  • Scala Eortc qlq C30
  • Verticale di barrè
  • Test rotazione del capo
  • Test apertura braccio
  • Test per la mobilità articolare flessione collo e del tronco
  • Test Muscolo Forte (test per valutare la reattività delle cicatrici).

Metodi del protocollo ginnico:

  • tecniche di rilassamento
  • ginnastica respiratoria
  • ginnastica propriocettiva
  • mobilizzazione passiva e attiva catene muscolari.

Entriamo nello specifico.

Test posturali

  • La scala unidimensionale NRS è tra le più usate: misura solo l’intensità del dolore, e per la facilità di utilizzo è un ottimo strumento di autovalutazione. È lo stesso paziente a misurare l’intensità del dolore: “0”significa nessun dolore e“10” il massimo del dolore.
  • L’EORTC QLQ-C30 è uno strumento basato sulle risposte del paziente, mediante autovalutazione, ed è specifico per problemi neoplastici. Il questionario comprende 6 scale di funzione (qualità globale della vita, fisica, di ruolo, emotiva, cognitiva e di vita sociale), 3 scale legate ai sintomi (fatica, nausea e vomito, dolore). Comprende inoltre 6 temi singoli relativi a: dispnea, insonnia, inappetenza, stipsi e diarrea, difficoltà economiche e una valutazione globale del proprio stato di salute e di qualità di vita. Per tutte le domande, eccezion fatta per la scala della qualità globale della vita (punteggio progressivo 1-7 ove 7 corrisponde a “eccellente”), il punteggio va da 1 (per nulla) a 4 (molto).

I punteggi della scala vengono calcolati sulla base della media delle singole voci all’interno delle scale e trasformando linearmente i punteggi medi. Tutte le scale hanno un range compreso tra 0 e 100. Un punteggio elevato per una scala funzionale rappresenta un livello di funzionamento alto/ sano, mentre un punteggio elevato per una scala di sintomi rappresenta un elevato livello di sintomatologia o di problemi (Fayers et al., 2001). 

  • La VERTICALE DI BARRÈ è in grado di rilevare se la problematica e di natura Ascendente (Podalica-Periferica) o Discendente (Craniale-Centrale): consiste in un filo a piombo su una linea virtuale perpendicolare al pavimento, da utilizzare come riferimento, per valutare il rapporto di equilibrio tra i punti cardine corporei.

Il soggetto deve rimanere immobile, rilassato, con le braccia lungo il corpo, con lo sguardo all’altezza degli occhi.  In tale posizione si può tracciare una linea virtuale, detta verticale di Barrè, che unisce sul piano frontale e laterale: Occipite, C7, D12, L3, Plica interglutea, metà della distanza intermalleolare. Tra questi punti in una postura fisiologica si instaura un rapporto di posizione che li porta ad essere allineati tra di loro in proiezione frontale lungo la verticale di Barrè. Qualora tali punti non siano allineati lungo la verticale di Barrè, trovandosi lateralizzati, si parla di sindrome ascendente, discendente, mista o disarmonica.

  • TEST ROTAZIONE DEL CAPO: al paziente, in posizione eretta, si chiede di porsi nella posizione più comoda possibile a occhi aperti. L’operatore si pone dietro al paziente poggiando le mani sulle spalle all’altezza del muscolo trapezio, valutandone la tensione.

Si invita il paziente a eseguire il Test Rotazione del Capo ruotando la testa prima verso destra, e successivamente verso sinistra, invitandolo a quantificare a che grado di rotazione del capo l’operatore entri nel suo campo visivo. Si chiede al paziente cosa vede ruotando a destra o a sinistra alternativamente: 1. La mano dell’operatore, 2. Il gomito dell’operatore, 3. La spalla dell’operatore, 4. L’orecchio dell’operatore, 5. L’occhio dell’operatore, 6. Il naso dell’operatore, 7. L’occhio controlaterale alla rotazione dell’operatore. 

Si assegna un punto da 1 a 7 in merito a cosa vede il paziente ruotando a destra e a sinistra rispettivamente.

  • TEST APERTURA BRACCIO, VALUTAZIONE MOBILITÀ ARTICOLARE: la valutazione deve coinvolgere entrambe gli arti superiori, e non solo quello dalla mammella operata.

Nella osservazione posturale un ruolo importante è riservato alla valutazione dell’ampiezza del movimento attivo di entrambe le spalle. Le alterazioni della mobilità interessano sia le variazioni in difetto che quelle in eccesso (eccessiva o ridotta mobilità di un movimento). Queste alterazioni possono essere globali o distrettuali (limitazione o accentuazione di una sola direzione del movimento). In particolare, ho preso in esame l’abduzione. 

  • TEST FLESSIONE BUSTO: per la valutazione della catena cinetica posteriore ha risultati fissati fra 0 cm e -15 cm, considerando come punto zero la punta dei piedi dell’utente.
  • TEST MUSCOLO FORTE: capacità di resistenza dell’arto superiore dominante, a cui viene applicata una forza dall’alto verso il basso alla quale il soggetto deve contrapporre una forza in direzione opposta.

Testata la normale efficacia di resistenza, si effettuata nuovamente il test chiedendo al soggetto di toccarsi la cicatrice con la mano dell’arto libero, allo scopo di “attivare” la cicatrice. Qualora la risposta di resistenza fosse inferiore rispetto al primo test, la cicatrice è “reattiva”, “tossica” e dunque va trattata; altrimenti, se non risultano apprezzabili cambiamenti, la cicatrice non è reattiva e quindi non influisce sulla postura.

Protocollo ginnico: gli esercizi

La metodica di lavoro prende spunto dalla Back School metodo Toso, la quale trae origine dai vari metodi di rieducazione proposti da Williams, Calliet, e Charrière, e completati con i metodi di chinesiterapia meccanica di McKenzie, Feldenkrais, Mézieres, Rieducazione posturale globale di Souchard, Alexander ed altri autori.

Inoltre, ho utilizzato la riarmonizzazione muscolare secondo Bernard Daraillas, attraverso un lavoro sulle catene osteomiofasciali, grazie alle tecniche di Mitchell, AITOP.

  • TECNICA DI RILASSAMENTO e GINNASTICA RESPIRATORIA 

Respirazione diaframmatica. Si chiama così, perché è determinata dal diaframma, che è il muscolo più importante della respirazione. Il diaframma è in rapporto con numerose strutture: esso separa la cavità toracica da quella addominale, e la colonna vertebrale. Contraendosi si abbassa spingendo in avanti l’addome e aumenta il diametro verticale del torace. Una respirazione diaframmatica permette, oltre al mantenimento di una salda pressione intra-addominale, anche uno scarico di lavoro a tutti i muscoli del collo che normalmente si attivano nella respirazione toracica e sono responsabili di numerose cervicalgie e dolori di spalla. Mantenere uno spazio tra occipite e spalla. Per permettere una corretta attivazione del trapezio fasci medi e inferiori, se lo spazio tra testa e spalla si riduce allora non si sta attivando questo muscolo. Depressione- adduzione sono la combinazione perfetta per ridurre il conflitto sub-acromiale. Per favorire il rilassamento la lingua deve essere posizionata allo “SPOT PALATINO” appoggiata al palato dietro agli incisivi, permette il rilassamento della mandibola e dell’articolazione temporo-mandibolare; consente la respirazione nasale ostacolando quella orale; influisce su una corretta postura della colonna cervicale.

Respirazione toracica media: appoggiare le mani alla base del torace, sulle ultime costole, e respirare in modo che, durante l’inspirazione, le mani si avvicinino. Le costole si alzano lateralmente aumentando il diametro trasversale del torace.

Respirazione toracica alta: appoggiare le mani nella parte alta del torace e sullo sterno, respirare in modo che le mani sul torace si alzino durante l’espirazione, questo e dato dalla respirazione cardiaca alta, le costole si alzano anteriormente, aumentando il diametro anteroposteriore del torace.

  • GINNASTICA PROPRIOCETTIVA.

L’obiettivo primario della ginnastica propriocettiva è, infatti, quello di rieducare i riflessi propriocettivi, al fine di raggiungere nuovamente un ottimale “controllo” articolare attraverso un perfetto gioco muscolare. Con la continua stimolazione dei meccanocettori periferici, vengono attivati i circuiti nervosi propriocettivi.

  • MOBILIZZAZIONE PASSIVA E ATTIVA CATENE MUSCOLARI.

L’obbiettivo della tecnica è quello di ottenere una modifica sul tono muscolare che consenta al paziente di superare le limitazioni funzionali specifiche della disfunzione di cui soffre.

MUSCOLI CORTO RESTRITTORI: Pur essendo innervati da alfa motoneuroni, la loro contrazione isolata è impossibile alla volontà, pertanto, si ritiene che lavorino secondo logiche riflesse. I muscoli corto-restrittori agiscono verosimilmente in maniera paradossa rispetto ai relativi muscoli lunghi. La loro azione è, di fatto, contraria al movimento imposto dal muscolo lungo e tende ad ottimizzare il movimento del segmento rachideo interessato.

Esempio: Durante una flessione laterale Dx del rachide lombare la contrazione del quadrato dei lombi di Dx è seguita da un aumento del tono dei muscoli intertrasversali di sinistra che si oppongono all’allungamento in seguito alla stimolazione dei loro fusi. Gli intertrasversari di Sx, invece, diminuiscono di tono perché il loro fuso si scarica. L’aumento di tono dei corti di Sx, funge da modulatore della flessione laterale Dx rendendola meno brusca, più fluida e più precisa.

INIBIZIONE RECIPROCA E CROCIATA: Conosciute anche con il nome di leggi di Sherrington, queste due dinamiche spiegano il comportamento neurofisiologico tra muscoli agonisti e antagonisti sia dal medesimo lato che dal lato opposto. Durante la contrazione di un muscolo si attivano archi riflessi che producono tre azioni in differenti distretti:

– Inibizione dell’antagonista dallo stesso lato

– Inibizione dell’agonista del lato opposto

– Aumento del tono dell’antagonista dal lato opposto

La finalità è quella di ottenere una riduzione del tono del muscolo corto restrittore che sta alla base della disfunzione mono segmentaria. Questo risultato si ottiene sfruttando la contrazione del muscolo lungo e le relative leggi neurologiche che lo relazionano ai muscoli corti, perché non è possibile contrarre volontariamente il muscolo corto. La diminuzione del tono dopo la tecnica coinvolgerà entrambi i tipi di muscolo.

RISULTATI

Il presente studio ha visto come protagoniste quattro donne che in passato hanno subito una ricostruzione protesica del seno, a seguito di mastectomia per carcinoma mammario. Anche se i risultati di questo lavoro sono da considerarsi preliminari, vista l’esiguità del campione fino ad ora esaminato.

I risultati del percorso effettuato indicano che il metodo attuato è risultato efficace nel riequilibrio delle catene muscolari: tutte e quattro le utenti sono infatti migliorate dopo questo protocollo.

I test rivelano che: la rotazione del capo è leggermente migliorata dopo il trattamento, le quattro utenti hanno ottenuto anche un notevole miglioramento nell’abduzione dell’arto superiore e nella flessione anteriore del busto.

Test di valutazione del dolore scala NRS: 

In tutti e quattro i casi, il dolore alla schiena è sempre stato presente in un range da 6 a 8 di punteggio: 3 avvertivano dolore al seno con punteggio tra 8 e 6; 2 avvertivano dolore al collo con punteggio 8; 1 avvertiva dolore al braccio con punteggio 8. 

Dopo il trattamento, il dolore alla schiena di tutte le utenti era presente, ma diminuito a 2. Il dolore al seno era sempre presente, ma diminuito come intensità da 3 a 1.

Per quanto riguarda il dolore al collo, manifestato in origine da 2 utenti, solo in 1 il dolore era ancora presente ma diminuito a 3; nell’utente con dolore al braccio il punteggio è diminuito da 8 a 3.

EORTC QLQ-C30

  • 1 caso clinico punteggio scala funzionale (T0) 87,5, (T1) 96,35, test qualità della vita (T0) 66,6, (T1) 83,3
  • 2 caso clinico punteggio scala funzionale (T0) 92,57, (T1) 97,57, test qualità della vita (T0) 66,6, (T1) 100
  • 3 caso clinico punteggio scala funzionale (T0) 79,39, (T1) 79,57, test qualità della vita (T0) 66,6, (T1) 83, 3
  • 4 caso clinico punteggio scala funzionale (T0) 81,78, (T1) 87,89, test qualità della vita (T0) 83,3, (T1) 83,3

VERTICALE DI BARRÈ

I dati rilevati alla VERTICALE DI BARRÈ, con tutti i test finali, risultano essere più vicini a quelli ideali, rispetto a quelli del primo test. Ciò conferma i cambiamenti positivi avvertiti dalle utenti.

TEST ROTAZIONE DEL CAPO

  • 1 caso clinico (T0) lato Dx 4 lato Sx 6, (T1) lato Dx 5 lato Sx 6
  • 2 caso clinico (T0) lato Dx 1 lato Sx 2, (T1) lato Dx 3 lato Sx 4
  • 3 caso clinico (T0) lato Dx 3 lato Sx 3, (T1) lato Dx 3 lato Sx 4
  • 4 caso clinico (T0) lato Dx 4 lato Sx 5, (T1) lato Dx 4 lato Sx 5

TEST APERTURA BRACCIO, VALUTAZIONE MOBILITÀ ARTICOLARE

  • 1 caso clinico (T0) lato Dx 40° lato Sx 30°, (T1) lato Dx 60° lato Sx 43°
  • 2 caso clinico (T0) lato Dx 25° lato Sx 11°, (T1) lato Dx 27° lato Sx 30°
  • 3 caso clinico (T0) lato Dx 18° lato Sx 21°, (T1) lato Dx 20° lato Sx 24°
  • 4 caso clinico (T0) lato Dx 43° lato Sx 50°, (T1) lato Dx 46° lato Sx 57°

TEST FLESSIONE BUSTO

  • 1 caso (T0) -40, (T1) -18
  • 2 caso (T0) -9, (T1) -5,03
  • 3 caso (T0) -10, (T1) -6.
  • 4 caso (T0) +13, (T1) +18

TEST MUSCOLO FORTE (reattività della cicatrice)

  • 1 caso clinico (T0) dopo la stimolazione lato Dx NO lato Sx NO, (T1) dopo la stimolazione lato Dx NO lato Sx NO
  • 2 caso clinico (T0) dopo la stimolazione lato Dx NO lato Sx SI, (T1) dopo la stimolazione lato Dx NO lato Sx NO
  • 3 caso clinico (T0) dopo la stimolazione lato Dx SI lato Sx NO, (T1) dopo la stimolazione lato Dx NO lato Sx NO
  • 4 caso clinico (T0) dopo la stimolazione lato Dx NO lato Sx NO, (T1) dopo la stimolazione lato Dx NO lato Sx NO

CONCLUSIONI

Questo elaborato ha confermato quanto vi sia un cambiamento della postura del corpo a lungo termine, che dovrebbe essere supportato con un protocollo di esercizi personalizzati e mirati alle persone colpite da carcinoma mammario.

Dott.ssa Monica Guidi
Note sull’autore
Laurea in Scienze Motorie, Facoltà di Scienze Motorie e Sportive, Dipartimento Scienze Biomolecolari Università di Urbino.
Master in Posturologia Clinica, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove tecnologie in Medicina e Chirurgia, Università di
Pisa.
Master in Management dello Sport di Alto Livello, Scuola dello Sport C.O.N.I. Servizi Roma.
Chinesiologo Professionista legge (4/2013), Iscritta al registro Unione Nazionale Chinesiologi n 13216.
Operatore A.F.A. Attività Fisica Adattata, A.U.S.L. Servizio Sanitario Regionale Emilia Romagna.

Puntiamo sempre sul mettere in pratica, fare per imparare, anche nei nostri articoli. Lo abbiamo fatto anche attraverso University Lab: scopri di cosa si tratta!

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Sitografia

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