ragazza con artrite reumatoide fa allenamento aerobico

Artrite reumatoide e allenamento aerobico: benefici e ostacoli

Artrite reumatoide e allenamento aerobico: benefici e ostacoli 1024 536 TRAINING LAB ITALIA

In questo articolo parliamo di artrite reumatoide: quali ostacoli ci sono e quali sono poi i benefici dell’allenamento aerobico per chi è affetto da questa malattia?

Cos’è l’artrite reumatoide

L’artrite reumatoide (RA) è una malattia infiammatoria autoimmune cronica, che in genere si presenta come poliartrite simmetrica delle piccole articolazioni sinoviali prossimali. Colpisce circa l’1% della popolazione generale adulta ed è accompagnata da sintomi quali dolore, rigidità, gonfiore, affaticamento; può avere effetti debilitanti sulla capacità funzionali e sulla qualità della vita delle persone colpite.

Inoltre, l’AR è accompagnata da manifestazioni sistemiche, in particolare un rischio aumentato per malattie cardiovascolari (CVD), nonché cambiamenti dannosi nella composizione corporea, favorendo quindi aumento della deposizione di massa grassa e riduzione della massa muscolare (condizione definita “cachessia reumatoide”). 

Questi, a loro volta, deteriorano ulteriormente la funzione e la capacità di svolgere anche i  compiti quotidiani: pertanto, non sorprende che quasi un terzo dei pazienti con AR diventi disoccupato a causa delle sue condizioni o che abbia un tasso di disabilità lavorativa 10 volte superiore alla popolazione generale. 

L’introduzione di trattamenti e strategie antinfiammatorie / immunomodulanti precoci e intensive, che coinvolgono farmaci antireumatici modificanti la malattia sia sintetici che biologici (DMARD), hanno migliorato significativamente i risultati sulla salute di questi soggetti ma, finora, senza cambiamenti sostanziali nella loro capacità di occupazione e con un aumento significativo (circa il 300%) nei costi sanitari diretti. 

Come tale, identificare interventi economici vantaggiosi, sostenibili che possano alleviare l’onere dell’AR sia per i singoli, per i servizi sanitari e per la società nel suo insieme, dovrebbe essere considerata come parte della pratica clinica di routine.

L’aumento dell’attività fisica è un intervento che può migliorare sia la patologia che le manifestazioni sistemiche dell’ AR, mentre allo stesso tempo riduce il costo complessivo associato alla malattia.

  • Con attività fisica si intende qualsiasi attività che il corpo svolge che comporta un dispendio energetico al di sopra dei livelli di riposo, ad esempio come il camminare e il giardinaggio. 
  • L’esercizio fisico, invece, è una modalità di attività fisica pianificata, strutturata e ripetitiva, come il nuoto tre volte alla settimana.

Negli ultimi due decenni, si sono accumulate prove, che dimostrano chiaramente che aumentare l’attività fisica, è un comportamento che può migliorare significativamente il decorso di diverse malattie correlate (es. affaticamento, disabilità funzionale e infiammazione) ed esiti sistemici (es. rischio di CVD e la composizione corporea), nonché un impatto positivo sui costi di RA. 

I risultati sulla salute sono notevoli:

  • significativi miglioramenti nelle capacità funzionali
  • idoneità e forza cardiorespiratoria
  • salute cardiovascolare
  • affaticamento.

Inoltre, studi clinici randomizzati e controllati dimostrano costantemente riduzioni significative al danno radiologico nelle articolazioni piccole e grandi, a seguito di maggiori livelli di partecipazione all’ attività fisica, nonché una riduzione del rischio di CVD e possibili modifiche della composizione corporea (cachessia reumatoide inversa). 

È importante notare che aumenti di attività fisica o di esercizio fisico, anche ad alta intensità, sono sicuri; al contrario, uno stile di vita sedentario può ulteriormente promuovere l’aumento del rischio per lo sviluppo futuro di CVD in soggetti con AR.

Nonostante queste prove cumulative ben descritte sui suoi effetti benefici, metodi per migliorare i livelli di attività fisica nei soggetti con AR non sono inclusi nelle cure cliniche di routine. 

Di conseguenza, i soggetti con AR rimangono fisicamente inattivi con livelli di attività ben al di sotto di quelli raccomandati, mentre la loro forma cardiorespiratoria (fattore che dimostra associazioni molto forti con tutte le cause di mortalità cardiovascolare) è ancora drammaticamente bassa.

Effetti fisiologici dell’attività fisica sui sintomi dell’AR e manifestazioni sistemiche

L’attività fisica è uno stimolo che si traduce in significativi adattamenti funzionali e strutturali in diversi sistemi fisiologici che, a loro volta, possono influire positivamente sui sintomi generali dell’AR. 

Il vantaggio di aumentare l’attività fisica e l’esercizio fisico è che può migliorare contemporaneamente diversi meccanismi fisiologici che, per quanto riguarda l’AR, possono beneficiare di due categorie principali di risultati: sintomi correlati alla malattia e manifestazioni sistemiche.

Infiammazione

Un’area che ha ricevuto una significativa attenzione nella ricerca negli ultimi anni è l’effetto l’anti-infiammatorio dell’attività fisica e dell’esercizio fisico.

Quest’ultimo può indurre, sia in acuto che a lungo termine, riduzioni benefiche della risposta infiammatoria in modo dose-dipendente (cioè livelli di intensità di esercizio elevati, si tradurranno in effetti benefici più pronunciati) attraverso diversi meccanismi fisiologici.

La risposta della fase acuta dipende da un circolo vizioso basato sulla coesistenza e sull’interferenza di citochine pro-infiammatorie, prevalentemente interleuchine 1 e 6 (IL-1 e IL-6) e il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-a ). 

La cinetica di questi mediatori infiammatori, che sono altamente espressi nelle malattie autoimmuni, inclusa l’AR, sono diverse durante l’esercizio fisico rispetto a sepsi/infiammazione. 

In particolare, gli aumenti dell’IL-6 indotti dall’esercizio fisico non sembrano promuovere uno stato infiammatorio; invece, si pensa che gli aumenti dell’espressione dell’IL-6 mRNA indotti dall’esercizio fisico agiscano come un fattore scatenante per l’aumento della glucogenolisi e lipolisi, per fornire più energia ai muscoli che fanno esercizio. Pertanto, un attacco acuto di esercizio può indurre un anti-fenotipo infiammatorio.

A lungo termine, gli effetti antinfiammatori dell’esercizio si basano principalmente sul suo effetto benefico sulla composizione corporea. 

Gli individui in sovrappeso e obesi mostrano un carico infiammatorio più elevato rispetto alla popolazione sana ed è stato osservato che i processi infiammatori sono attivati all’inizio dell’espansione e della progressione dell’adiposità. 

In effetti, l’obesità è ora considerata condizione infiammatoria. La più recente revisione sistematica e meta-analisi sugli effetti sull’adiposità dell’esercizio vs le diete ipocaloriche ha rivelato che l’esercizio fisico può comportare una maggiore perdita di grasso viscerale in assenza di perdita di peso. Ridurre la dimensione degli adipociti a seguito dell’esercizio si traduce in livelli più bassi di infiammazione, anche in popolazioni con malattie infiammatorie di basso grado non trasmissibili come il diabete. 

Si ritiene quindi che gli effetti antinfiammatori a lungo termine dell’esercizio siano principalmente a causa della riduzione delle dimensioni degli adipociti.

Abilità funzionale, affaticamento e fatica

Vi sono prove crescenti che l’attività fisica e / o l’esercizio fisico possono migliorare significativamente la malattia. Forse il più completo studio randomizzato controllato, ha rivelato che un programma combinato di esercizi ad alta intensità di due anni di lavoro aerobico e di forza, ha migliorato significativamente la capacità funzionale dell’esercizio nei soggetti con AR.

Allo stesso tempo, l’esercizio ad alta intensità non ha causato danno radiologico nelle articolazioni grandi. Questi risultati sono in linea con quelli di altri studi randomizzati controllati più piccoli in questo campo. 

Una revisione sistematica del 2009 e una meta-analisi di otto studi nella Biblioteca Cochrane, che purtroppo non è stata aggiornata da allora, hanno rivelato che è un dato di fatto che la forma fisica e la forza sono notevolmente migliorati come risultato dell’allenamento nei soggetti con AR, oltre che alla riduzione del dolore.

Una meta-analisi del 2010 di studi randomizzati controllati (10 studi con 547 partecipanti) ha concluso che l’allenamento di resistenza può migliorare la forza (isocinetica, isometrica e forza di presa), che può avere un impatto potenzialmente benefico sull’abilità funzionale e, di conseguenza, sui compiti quotidiani. 

Gli effetti dei programmi di esercizio sulla fatica hanno anche attirato l’attenzione in studi recenti, visto che la fatica è un sintomo comunemente segnalato e debilitante di RA: fino al 40% dei soggetti può essere gravemente affaticato, con livelli simili alla sindrome da stanchezza cronica (CFS) .

In effetti, la fatica nell’AR è un sintomo rilevante: i soggetti esprimono la loro fatica come imprevedibile, opprimente e diversa dalla normale stanchezza, ed è spesso percepita come debilitante, limitante per la quotidianità e di grande impatto sulla qualità della vita.

È associata a molteplici fattori: 

  • fattori correlati alla malattia (dolore, danno articolare, disabilità); 
  • fattori cognitivi e comportamentali (ansia, depressione, convinzioni sulla malattia e stress);
  • fattori personali (responsabilità lavorative / assistenziali, ambiente, salute).

Purtroppo, però, il meccanismo alla base dell’affaticamento non è noto. Unica cosa certa è che il livello di attività fisica può svolgere un ruolo fondamentale nel mantenimento dei livelli di affaticamento; un livello più alto di attività fisica quotidiana è stato associato a livelli ridotti di affaticamento.

È ben noto, da diversi studi randomizzati controllati (RCT) sull’AR, che i programmi di esercizio fisico a breve e lungo termine sono utili per ridurre sia il dolore sia la disabilità e che l’esercizio può essere eseguito in sicurezza. Tuttavia, per quanto riguarda la fatica l’evidenza è meno chiara.

Revisioni sistematiche indicano che ci sono prove che suggeriscono che diverse forme di esercizio fisico forniscono benefici per trattare la fatica nell’AR. Dato che capacità aerobica è un concetto centrale della forma fisica / prestazione umana, ci sono buone ragioni per ipotizzare che il miglioramento della capacità aerobica possa ridurre la fatica.

  • Una meta-analisi ha preso in esame 19 studi: lo studio più piccolo includeva 34 soggetti, mentre il più grande ne includeva 298. Gli interventi comprendevano ciclismo, corsa o allenamento in circuito per almeno 15 minuti consecutivi con una frequenza di 2 o 3 volte a settimana.

Tutti gli studi hanno raccolto dati sulla fatica a 24 settimane dall’inizio: è stata riscontrata una maggiore riduzione della fatica negli studi con un programma di esercizi supervisionato più lungo, rispetto agli studi con una parte supervisionata più breve.

Le prove da meta-analisi e RCT hanno mostrato che, per la sindrome da stanchezza cronica (CFS), la combo tra le terapie cognitivo-comportamentali (CBT) ed esercizio fisico, è un trattamento efficace.

Pertanto, c’è motivo di considerare la CBT e l’esercizio fisico come modalità di trattamento per la fatica nell’AR. Tuttavia, nell’AR i fattori che contribuiscono alla fatica sono diversi  rispetto alla CFS, con la presenza di dolore cronico come differenza predominante.

È stato scelto l’esercizio a “terra” perché questa forma di esercizio è comune, facile da implementare in diverse forme (ciclismo, camminata, “aerobica”) e l’intensità può essere ben regolata.

Se si conoscesse l’intensità più vantaggiosa dell’esercizio aerobico per il trattamento dell’affaticamento da AR, i medici potrebbero fornire questa linea guida ai soggetti, che potrebbero scegliere anche la loro modalità di esercizio preferita.

Il fatto che l’esercizio fisico riduca drasticamente i livelli di fatica nell’AR, potrebbe essere una buona strategia per invogliare i soggetti ad incominciare, nonostante sia uno dei principali ostacoli alla mancata partecipazione ai programmi di allenamento, facendo porre cosi, domande significative in merito ai modi migliori per “convincere” le persone con AR a partecipare e rimanere in un programma di allenamento.

Malattie cardiovascolari

L’attività fisica è stata proposta come un intervento-chiave per ridurre il rischio predominante dei fattori per lo sviluppo di CVD, vale a dire resistenza all’insulina, ipertensione e ipercolesterolemia.

Studi recenti confermano che questi effetti benefici sono evidenti anche nell’AR. 

La League Against Rheumatism (EULAR) riconosce questi problemi e ne ha aggiornato le linee guida per raccomandare il cambiamento dello stile di vita, per ridurre l’onere delle CVD nell’AR, includendo suggerimenti per aumentare l’attività fisica.

Nell’ l’insulino-resistenza, l’esercizio fisico migliora la traslocazione del glucosio insulino-mediato (trasportatore del glucosio insulino-regolato) al sarcolemma, che può causare un aumento dell’assorbimento di glucosio nella cellula fino a 24 ore dopo l’esercizio. Questo cambiamento, indotto dall’esercizio, si ritiene che medi la traslocazione del trasportatore di glucosio insulino-mediato di tipo 4 e che sia il meccanismo principale che provoca un miglioramento a lungo termine dell’omeostasi del glucosio in soggetti con insulino-resistenza. 

Pertanto, non sorprende che la più recente meta-analisi della Cochrane Library abbia dichiarato che i diabetici, negli interventi di esercizio fisico (allenamento sia aerobico che di resistenza), avevano statisticamente e clinicamente migliorato il controllo glicemico rispetto alla controparte sedentaria. 

L’elevata pressione sanguigna è anche un fattore di rischio CVD che può essere ridotto ad un valore clinicamente insignificante, aumentando i livelli di attività fisica.

Immediatamente dopo l’esercizio, c’è una riduzione della pressione sanguigna, che si pensa sia causata da una ridotta resistenza vascolare periferica. Nel lungo termine, l’esercizio fisico influenza la pressione sanguigna attraverso una varietà di meccanismi diversi tra cui: 

  • maggiore sensibilità del barorecettore
  • ridotta resistenza vascolare periferica
  • miglioramento della funzione dell’endotelio e della biodisponibilità dell’ossido nitrico
  • migliore resistenza allo stress ossidativo.

I risultati specifici in soggetti con AR sono ben in linea con questi risultati sebbene, ancora una volta, i meccanismi esatti non sono stati specificamente studiati in questa popolazione. Soggetti con maggiori livelli di attività fisica hanno una pressione sanguigna più bassa rispetto a livelli più bassi di attività fisica o fitness.

Varie modalità di esercizio hanno anche effetti benefici sui profili delle lipoproteine. Indotti dall’ esercizio fisico, i cambiamenti nei profili lipidici sono raggiunti nell’enzima lecithin-cholesterol acyltransferase. Inoltre, l’esercizio fisico induce aumenti della lipoproteina lipasi, un altro enzima con un ruolo importante nell’idrolizzare i trigliceridi in acidi grassi liberi glicerolo. 

Per quanto riguarda gli effetti dell’esercizio fisico sulle principali lipoproteine coinvolte nell’aterosclerosi, una recente revisione di 15 studi (13 studi sperimentali e due recensioni) conferma che l’esercizio ha effetti benefici sul profilo lipidico sia negli individui sani che in quelli con ipercolesterolemia. 

Partecipare a un regolare esercizio fisico può aumentare le lipoproteine ad alta densità e, allo stesso tempo, compensare gli aumenti rilevanti dei trigliceridi e delle lipoproteine a bassa densità nell’aterosclerosi. 

Un’altra meta-analisi di 49 studi randomizzati controllati, su uomini sani di età superiore ai 18 anni con livelli elevati di colesterolo, ha dimostrato che l’esercizio aerobico ad alta intensità migliora significativamente il colesterolo totale, ad alta densità, mentre per le lipoproteine a bassa densità, non è stata riscontrata alcuna una tendenza benefica. 

Una meta-analisi separata, dello stesso gruppo di autori, ha confermato questi benefici indotti dall’esercizio sui lipidi nelle donne: è qualcosa che può essere particolarmente rilevante in RA.

Gli studi sull’AR dimostrano che i soggetti più attivi fisicamente e quelli con livelli più alti di fitness cardiorespiratorio hanno profili lipidici significativamente migliori rispetto a quelli che hanno un’attività fisica e livelli di fitness più bassi; tuttavia, ancora una volta, non sono stati studiati i meccanismi esatti che possono spiegare queste situazioni in questa popolazione.

Infine, dopo l’esercizio fisico si verificano alterazioni significative della funzione vascolare: l’aumento dello stress da taglio dovuto all’emodinamica indotta dall’esercizio, con cambiamenti funzionali e strutturali nella vascolarizzazione che aiutano a invertire i processi infiammatori.

Nell’AR la funzione vascolare può essere significativamente compromessa a causa di un’infiammazione persistente, quindi, al contrario di come si possa pensare, allenarsi per tre o sei mesi con intensità fino al 75% della frequenza cardiaca massima, può migliorare significativamente la micro e la macro-funzione vascolare, attraverso l’aumento della biodisponibilità dell’ossido nitrico, come mediatore chiave per il mantenimento dell’omeostasi vascolare.

Cachessia reumatoide

La cachessia reumatoide è una condizione guidata principalmente dalla sovraespressione di TNFa (simile a quello della cachessia tumorale) ed è caratterizzato da un aumento metabolico a riposo.

Questo fenomeno provoca alterazioni significative nella composizione corporea come l’aumento di deposizione di grasso e riduzione della massa muscolare rispetto agli adulti sani in base all’età e al sesso.

In effetti, è stato suggerito che i punti di cut-off dell’indice di massa corporea per i pazienti con AR dovrebbero essere modificati per il sovrappeso e obesità a 23 kg / m2 (anziché 25 kg / m2 ) e 28 kg / m2 (anziché 30 kg / m 2 ). 

In assenza di criteri diagnostici stabiliti per i soggetti affetti da cachessia reumatoide, la sua presenza varia dall’8% al 67% nella popolazione AR.

Il blocco del TNFa, attraverso un farmaco anti-TNF, non inverte la cachessia reumatoide; tuttavia, l’esercizio fisico è una strategia da adottare per invertire significativamente questi fenomeni, aumentando significativamente la massa muscolare senza effetti collaterali.

Un riassunto dei meccanismi attraverso i quali l’attività fisica può migliorare la malattia e le manifestazioni sistemiche nella RA sono mostrate in Fig.1.

effetti dell'allenamento su artrite reumatoide

Figura 1.

Ostacoli all’implementazione dell’attività fisica nella pratica clinica

L’attività fisica e i livelli di fitness dei soggetti con AR rimangono più bassi di quelli della popolazione generale.

Il QUEST-RA Study ha studiato i livelli di attività fisica nei soggetti con AR in 21 paesi, e ha rivelato che solo il 13,8% dei soggetti con AR svolge attività fisica più di tre volte a settimana, ovvero i livelli attualmente raccomandati.

Dati i molteplici e diversi benefici dell’attività fisica nell’AR, gli studi si sono concentrati sull’identificazione delle diverse barriere che possono ostacolare lo svolgere dell’attività. 

La revisione sistematica più recente in questo campo rivela che i soggetti con AR segnalano come fattori di barriera gli stessi osservati nella popolazione generale, come mancanza di tempo e costi alti. 

Tuttavia, la maggior parte degli studi identifica anche barriere specifiche della malattia: 

  • il dolore
  • l’affaticamento
  • la disabilità funzionale.

Fino a poco tempo fa, la diagnosi di RA era accompagnata dal consiglio di riposare ed evitare l’attività fisica, perchè gli operatori sanitari temevano che l’esercizio fisico potesse esacerbare i sintomi della malattia e portare ad ulteriore disabilità funzionale. 

Studi hanno confermato con prove schiaccianti che l’attività fisica e l’esercizio fisico ad alta intensità sono sicuri nell’AR e non hanno effetti negativi, anzi negli ultimi anni sono stati inseriti nella pratica clinica di routine ancora carente. 

Come possiamo implementare i consigli sull’attività fisica nella pratica clinica

Come sopra descritto, al momento ci sono dati convincenti che suggeriscono che l’aumento dell’attività fisica può migliorare gli esiti della malattia nell’AR, portando così a una migliore gestione della stessa. 

Diversi studi hanno affrontato possibili modi per aiutare i soggetti a diventare e rimanere fisicamente attivi: punto chiave è la relazione ben nota tra l’assistenza sanitaria reumatologica di gestione del paziente e il paziente stesso. 

Tuttavia, è importante specificare che questo modello di implementazione, sebbene basato sulla teoria e sull’evidenza, deve ancora essere adeguatamente testato.

Al momento, purtroppo, è stato dimostrato che mancano le disposizioni ufficiali da parte di organismi come la British Society of Rheumatology, EULAR, Arthritis Research UK e altri su come:

  • integrare efficacemente l’attività fisica nella gestione clinica dell’AR
  • promuovere l’adesione a lungo termine a uno stile di vita fisicamente attivo.

Come tale, anche se sono sempre esistiti tentativi individuali di promozione e attuazione dell’attività fisica nella pratica clinica, i materiali per supportare tali iniziative (ad es. istruzioni su come implementare o come affrontare gli obiettivi del soggetto in modo individualizzato) sono inesistenti. 

Incorporare l’attività fisica nei flussi sanitari e la promozione dell’adesione all’esercizio fisico a lungo termine sono ora riconosciuti come obiettivi prioritari dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) per la gestione efficace delle malattie croniche non trasmissibili, come l’AR, che ha proposto di coinvolgere gli operatori sanitari in prima linea. 

Sfortunatamente, i medici coinvolti nella gestione dell’AR non hanno le conoscenze per prescrivere attività fisica e, in più, le informazioni fornite dagli stessi sono attualmente incoerenti e incerti.

Uno studio randomizzato controllato che studia gli effetti dell’educazione del soggetto sul miglioramento dello stile di vita rispetto alle cure standard, ha dimostrato che le intenzioni e i comportamenti dei soggetti con AR cambiano in modo benefico e, soprattutto, che questo può ridurre significativamente la pressione sanguigna.

Di seguito una rappresentazione schematica di esempio di implementazione guidata dall’operatore sanitario: indipendentemente dallo stato di malattia e della gestione farmacologica, i soggetti devono essere informati brevemente durante le loro visite di routine sull’importanza di modificare lo stile di vita, diventando fisicamente più attivi.

implementazione esercizio fisico

Una volta che la componente infiammatoria della malattia è sufficientemente controllata, i soggetti devono essere motivati ad impegnarsi con obiettivi specifici concordati (ad es. aumento n. passi / giorno). 

In alternativa, i soggetti fisicamente inattivi devono essere motivati a raggiungere progressivamente i livelli raccomandati di attività fisica pari a 150 min / settimana (anziché passi / giorno, come nell’esempio precedente). 

Tuttavia è importante notare che le attuali raccomandazioni suggeriscono 150 min / settimana di attività fisica da moderata a vigorosa, combinata con l’allenamento di resistenza due volte a settimana. 

Sviluppare conoscenze su come eseguire l’esercizio fisico nelle persone con RA e incentivare i professionisti dell’attività fisica (laureatI SM, istruttori di palestra e allenatori sportivi) con relativi riconoscimenti, aiuterà a sviluppare un corpo di professionisti in grado di aiutare i soggetti con AR ad allenarsi in modo sicuro e progressivo, per ottenere miglioramenti nella malattia, nei sintomi e benefici generali per la salute. 

In conclusione, le attuali meta-analisi hanno fornito le prove che un programma di esercizio aerobico supervisionato sulla fatica nell’AR dà effetti positivi, e che tocca a noi esperti del settore guidare gli operatori sanitari e farci strada per implementare queste collaborazioni, per migliorare la salute di questi soggetti.

Francesca Buccoliero
Note sull’autore
Laurea in Scienze Motorie e Sportive (L-22) – Università degli studi “G. D’Annunzio” Chieti-Pescara 
Certificata Training Lab Italia Neural Glides
Certificata Training Lab Italia Health and Sport Nutrition
Certificata Training Lab Italia Self Myofascial Release
Certificata Training Lab Italia Respiro per la postura, la performance e la salute.
Certificata Training Lab Italia Pilates Matwork Level 1
Certificata Training Lab ItaliaPilates Matwork Level 2
Certificata Training Lab Italia Functional and Postural Recovery
Membro del progetto University Lab

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Bibliografia

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