donna con dolore cronico che pratica attività fisica.

Dolore cronico ed attività fisica: alcune best practice nel mondo del lavoro

Dolore cronico ed attività fisica: alcune best practice nel mondo del lavoro 1024 536 TRAINING LAB ITALIA

Oggi vedremo come l’attività fisica, con alcune best practice nel mondo del lavoro, possa ridurre il dolore cronico.

In questo articolo parleremo di dolore cronico e dell’importanza dell’esercizio fisico. Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) afferma che:

L’esercizio fisico dovrebbe essere un trattamento di base indipendentemente dall’età, comorbidità, gravità del dolore e disabilità. L’esercizio dovrebbe includere: locale rafforzamento muscolare [e] forma fisica aerobica generale.

Condizioni di dolore cronico

Il dolore cronico è definito come un dolore che dura oltre il normale tempo di guarigione dei tessuti, generalmente considerato di 12 settimane.

Contribuisce allo sviluppo di:

  • disabilità,
  • ansia,
  • depressione,
  • disturbi del sonno,
  • scarsa qualità della vita
  • costi sanitari.

Il dolore cronico ha una prevalenza media negli adulti del 20%.

Per molti anni, la scelta del trattamento, in caso di dolore cronico, includeva raccomandazioni quali: il riposo e l’inattività. Tuttavia, l’esercizio fisico può avere benefici specifici nel ridurre la gravità del dolore cronico, nonché benefici più generali associati a un miglioramento fisico generale e della salute mentale. L’attività fisica viene sempre più promossa de vari sistemi sanitari e per una varietà di condizioni di dolore cronico. (Louise J. et al., 2017).

Le condizioni di dolore cronico possono essere identificate come aventi: 

  1. Un’origine patogena, genetica o origine biologica che spiega la presentazione dei sintomi: l’artrite, artrosi, artrite reumatoide, malattie reumatiche infiammatorie sistemiche, malattie del tessuto connettivo, post-erpetiche, nevralgia e neuropatia periferica.
  2. Origine idiopatica, malattia con origine sconosciuta: fibromialgia (FM), dolore cronico diffuso (CWP), sottogruppi di lombalgia cronica (LBP) e dolore pelvico cronico (CPP). Queste sindromi sono definite da dolore incessante e possono includere problemi secondari di affaticamento, disturbi del sonno, deficit cognitivi e depressione.

Allenamento aerobico

L’esercizio aerobico è stato a lungo studiato come trattamento per il dolore cronico: esercizi aerobici includono sia esercizi a terra sia acquatici.

Studi recenti hanno definito i benefici raggiunti in base all’intensità dell’esercizio.

  • Abbastanza uniformemente, esercizio di intensità da bassa a moderata definito come 50-60% della frequenza cardiaca massima (maxHR), tende a migliorare i sintomi del dolore cronico.
  • Attività da moderata ad alta intensità, definita come 60-80% di maxHR, è importante per ottenere guadagni dal lato del fitness cardiovascolare ed ha dimostrato di migliorare la forma fisica in quei pazienti con dolore cronico che possono tollerare questo livello di intensità.

I benefici dell’allenamento aerobico includono:

  • miglioramento del benessere psicologico
  • una migliore funzione cognitiva e metabolica
  • riduzione dei sintomi
  • aumento tolleranza al dolore.

Allenamento di resistenza 

  • L’allenamento di resistenza, definito come costituito da esercizi contro resistenza, può essere realizzato utilizzando pesi liberi, macchine di resistenza, elastici e resistenza all’acqua o utilizzando il proprio peso corporeo.
  • L’allenamento di forza per fibromialgia e dolore cronico è ben supportato. Studi recenti hanno dimostrato  che l’allenamento della forza è sicuro ed efficace per una varietà di condizioni di dolore cronico.

Sembra che l’allenamento a terra offra maggiori guadagni di forza rispetto all’allenamento di resistenza acquatica. Inoltre, l’allenamento di forza può anche migliorare la qualità della vita e l’influenza emotiva in questa popolazione.

Stretching e altre attività

L’allenamento di flessibilità include esercizi per migliorare la gamma articolare di movimento e ridurre la rigidità muscolare.  Da solo, è stato scarsamente benefico per il dolore, con un maggiore impatto sulla sfera emotiva.

Lo stretching dovrebbe entrare a far parte di un programma che comprenda sempre allenamento aerobico o di resistenza.

È cresciuto l’interesse per gli effetti delle terapie del movimento come yoga, Tai Chi e Qigong per il dolore cronico. Generalmente, le terapie di movimento vengono eseguite ad un’intensità inferiore e sono sicure e ben tollerate in questa popolazione.

Oltre al dolore e la funzione fisica, le terapie del movimento migliorano:

  • l’equilibrio
  • la mobilità
  • la flessibilità articolare
  • depressione e ansia.

Linee guida

Kelly et al. nei loro studi hanno rinviato alle linee guida ACSM per gli anziani, a causa della mancanza di altre indicazioni specifiche per i pazienti con dolore cronico.

Una revisione del 2010 di 35 RCT per l’esercizio aerobico in 2.494 pazienti con FM ha fornito una raccomandazione sia per le attività in acqua che a terra, che comprendeva: intensità da bassa a moderata, eseguita 2-3 volte a settimana per almeno 4 settimane.

Molti studi recenti dimostrano miglioramenti significativi nel dolore, nella depressione, ansia e qualità della vita nei pazienti con dolore cronico con esercizi di intensità da bassa a moderata eseguito solo 2-3 volte a settimana. 

RICORDA CHE: L’esercizio aerobico strenuo o esercizi isometrici tenuti troppo a lungo inducono effetti iperalgesici nei pazienti FM. I pazienti con dolore cronico variano notevolmente nelle loro capacità e limiti, obiettivi e stili di vita, e sembrano avere maggior successo con programmi adattati che tengano conto delle loro esigenze specifiche.

Considerazioni importanti per la personalizzazione di un’attività fisica o di un programma di esercizi includono: 

  • precauzioni di sicurezza per ridurre il rischio di cadute e lesioni
  • corrette posture e meccanica del corpo per ridurre il carico articolare anormale o eccessivo
  • prestazioni di esercizio in un intervallo di movimento che non aumenti il dolore.

Inoltre per la stesura di un programma, essenziali risultano:

  • valutazione della paura
  • valutazione del dolore
  • valutazione dell’ansia e distress del soggetto.

Dolore e mente

Ricerche recenti supportano il ruolo cardinale dell’amigdala come facilitatore dello sviluppo del dolore cronico, inclusa la sensibilizzazione delle vie del dolore del sistema nervoso centrale (Simons et al., 2012; Hadjikhani et al., 2013; Kattoor, Gizewski, 2013; Kim et al., 2013; Li, et al., 2013; Schwedt et al., 2013).

In linea con questo è la scoperta che l’amigdala e la corteccia somatosensoriale mostrano meno attività in caso di aspettative di trattamento positive (Schmid et al., 2013).

Di grande rilevanza il ruolo dell’amigdala nel dolore e più precisamente nei ricordi di movimenti dolorosi: essa infatti collabora strettamente con l’ippocampo e la corteccia cingolata anteriore. Anche se lo stimolo nocicettivo non è presente, il cervello dei pazienti con dolore cronico muscoloscheletrico ha generalmente acquisito un dolore protettivo memoria (Zusman, 2004). Per i movimenti che una volta provocavano dolore, questo implica comportamenti protettivi (ad es. posture antalgiche, antalgici schemi di movimento incluso controllo motorio alterato).

La cinesofobia o la paura del movimento è raramente applicabile a tutti i tipi di attività fisica, ma piuttosto si applica a determinati movimenti (ad es. estensione del collo nei pazienti post-colpo di frusta, in pazienti con sindrome da impingement movimenti della spalla o flessione i n avanti in pazienti con lombalgia). Il problema è che il cervello ha richiesto una memoria del dolore a lungo termine, associando tali movimenti come pericolo / minaccia.

Perfino preparandomi per una mossa così “pericolosa” è sufficiente che il cervello attivi il suo centro di memoria della paura per procurare dolore (senza nocicezione) e impiegare una strategia di controllo motorio (protettiva) modificata (Tucker et al., 2012). 

amigdala

Effetti attività fisica

DOLORE: Per la maggior parte dei pazienti con dolore cronico, l’obiettivo di partecipare all’attività fisica è ridurre il dolore. Studi recenti hanno dimostrato che i programmi di esercizi multimodali che includono una serie di attività (esercizi aerobici, di resistenza e di flessibilità) sono efficaci nel ridurre significativamente dolore. Se eseguito regolarmente, l’esercizio aerobico può essere efficace come i FANS nel ridurre il dolore. Combinazione di attività fisica con altre terapie non farmacologiche come la terapia cognitivo comportamentale e l’autogestione, l’educazione alla socializzazione e all’adattamento può essere una strategia clinica efficace per la riduzione del dolore.

FUNZIONE FISICA: Simile al dolore, un programma multimodale di attività fisica che comprende esercizi aerobici, di resistenza e flessibilità miglioreranno la funzione fisica significativamente. L’allenamento di resistenza, da moderato ad alta intensità, migliora la funzione fisica con pochi rischi di dolore esacerbante o altri effetti avversi a condizione che i pazienti seguano un piano regolare di attività con una progressione lenta.

SONNO, AFFATICAMENTO E UMORE: disturbi del sonno e affaticamento sono sintomi comuni per la persona affette da dolore cronico. Nei soggetti si può osservare: scarsa qualità e quantità del sonno, irrequietezza, difficoltà ad addormentarsi, sensazione di perenne stanchezza. Il sonno scarso aggrava il dolore, la rigidità, l’affaticamento, il deficit d’attenzione ed è inoltre correlato con l’umore. È stata osservata una meta-analisi di RCT per terapie di movimento significativi miglioramenti nel sonno in 372 soggetti fibromialgici. Impegnarsi nell’attività fisica migliora il sonno, e il sonno migliora l’attività fisica quotidiana. Secondariamente, un buon sonno ha azione positiva sull’umore.

Una curiosità: il miglioramento dell’umore secondario all’allenamento tende ad essere ben mantenuto con l’esercizio continuo e persiste fina a 6 mesi di detraining.

Linea macrofagica ad effetto analgesico?

L’ Interleuchina-10 (IL-10), una citochina antinfiammatoria che può ridurre l’azione del nocicettore, aumenta durante la normale attività fisica.

Poiché i macrofagi svolgono un ruolo importante nella produzione di citochine e sono presenti nel tessuto muscolare, si pensa che l’attività fisica alteri il fenotipo macrofago per aumentare l’IL-10 e prevenire il dolore cronico.

L’attività fisica è stata somministrata nei topi facendoli accedere alle ruote correnti per 8 settimane rispetto ai topi “sendentari” privati di ruote. L’ utilizzo della colorazione immunoistochimica del muscolo gastrocnemio ha permesso di identificare 2 tipi di secrezioni macrofagiche: 

  1. M2 (secrezioni citochine antinfiammatorie) 
  2. M1 (secrezioni macrofagi pro-infiammatori, classiche)

Si è riscontrato un aumento significativo della percentuale di macrofagi M2 nei topi fisicamente attivi (68,5 ± 4,6% del totale) rispetto ai topi sedentari (45,8 ± 7,1% del totale). Il blocco dell’IL-10 sistematicamente o localmente ha impedito l’analgesia nei topi fisicamente attivi, quindi i topi hanno sviluppato iperalgesia. Al contrario, nei topi sedentari pretrattati sistemicamente o localmente con IL-10 si era ridotta l’iperalgesia dopo iniezioni ripetute di acido.

Pertanto, questi risultati suggeriscono che l’attività fisica regolare aumenta la percentuale di macrofagi regolatori nei muscoli e che IL-10 è un mediatore essenziale nell’analgesia prodotta da una regolare attività fisica (Leung A. et al., 2016).

Conclusioni

In conclusione possiamo dire che, in caso di soggetti che presentano dolore cronico, l’attività fisica ricopre un ruolo molto importante.

Non solo nel ridurre il dolore ma anche nel migliorare sonno, affaticamento, umore e ridurre la depressione. È emerso che i migliori approcci prevedono la coesistenza di allenamento aerobico, di resistenza e di flessibilità.

Importante risulta essere la stesura di un programma che tenga conto delle richieste, del livello, del dolore e delle situazioni di ansia, distress e paura del movimento del soggetto. Ad esempio utile risulta essere l’utilizzo della scala VAS:

scala vas dolore

 

Oltre a lavorare sul lato puramente fisico dobbiamo porre l’attenzione anche a quello mentale, cercando di utilizzare mindset del “non c’è pericolo” in modo da portare il soggetto a ridurre possibili episodi dolorifici o impossibilità di movimento secondari ad un “sistema di protezione centrale”.

Inoltre bisogna procedere con una progressione lenta. Possono risultare utili:

  • esercizi di propriocezione che portino il soggetto a concentrarsi su uno stimolo diverso, distogliendo l’attenzione dal dolore
  • esercizi di respirazione/ tecniche di rilassamento
  • esercizi che mirano a rieducare il movimento (causa posture/movimenti antalgici).

Emanuele Cascarano
Note sull’autore
Laurea Triennale in Scienze delle Attività Motorie e Sportive Università degli studi dell’Aquila
Laurea Magistrale in Scienze Motorie Preventive E Adattate Università degli studi dell’Aquila

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Bibliografia 

  • Nijs, J., Girbés, E. L., Lundberg, M., Malfliet, A., & Sterling, M. (2015). Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: innovation by altering pain memories. Manual therapy, 20(1), 216-220.
  • Booth, J., Moseley, G. L., Schiltenwolf, M., Cashin, A., Davies, M., & Hübscher, M. (2017). Exercise for chronic musculoskeletal pain: a biopsychosocial approach. Musculoskeletal care, 15(4), 413-421.
  • Geneen, L. J., Moore, R. A., Clarke, C., Martin, D., Colvin, L. A., & Smith, B. H. (2017). Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4).
  • Leung, A., Gregory, N. S., Allen, L. A. H., & Sluka, K. A. (2016). Regular physical activity prevents chronic pain by altering resident muscle macrophage phenotype and increasing IL-10 in mice. Pain, 157(1), 70.
  • Elbers, S., Wittink, H., Pool, J. J. M., & Smeets, R. J. E. M. (2018). The effectiveness of generic self‐management interventions for patients with chronic musculoskeletal pain on physical function, self‐efficacy, pain intensity and physical activity: A systematic review and meta‐analysis. European Journal of Pain, 22(9), 1577-1596.