epicondilite laterale (o gomito del tennista)

GOMITO DEL TENNISTA: IL RUOLO DELL’ESERCIZIO FISICO NEL TRATTAMENTO DELL’EPICONDILITE LATERALE

GOMITO DEL TENNISTA: IL RUOLO DELL’ESERCIZIO FISICO NEL TRATTAMENTO DELL’EPICONDILITE LATERALE 1024 731 TRAINING LAB ITALIA

L’epicondilite laterale o Gomito del tennista, è considerata come una lesione da sovraccarico dei tendini estensori dell’avambraccio, nel punto un cui si attaccano all’epicondilo laterale

Colpisce fino al 3% della popolazione e il dolore è causato da un danno al tendine dell’estensore radiale breve del carpo sul lato laterale del gomito.

E’ caratterizzato da dolore durante l’estensione del polso, l’estensione delle dita e la resistenza all’eversione dell’avambraccio, oltre alla riduzione della forza nella presa e della resistenza a carico delle estremità, in particolare durante l’estensione del gomito. 

 

INCIDENZA, EZIOLOGIA E PROGNOSI DELL’EPICONDILITE AL GOMITO

Il dolore laterale al gomito è una problematica comune (prevalenza nella popolazione 1-3%), con un picco di incidenza che si verifica a 40-50 anni di età, come ad esempio nelle donne di età compresa tra 42 e 46 anni, il quale aumenta fino al 10%, colpendo circa 4-7/1000 persone all’anno.

Nonostante il nome, il tennis è una causa diretta solo nel 5% delle persone con epicondilite laterale, anche perché, nella maggior parte dei casi, è una lesione post trauma minore dei muscoli estensori dell’avambraccio.

Sebbene il dolore laterale al gomito sia generalmente autolimitante, con sintomi che possono persistere per oltre 1 anno nel 20% dei casi, ad una minoranza di persone i sintomi persistono da 18 mesi a 2 anni e alcune volte anche molto più a lungo, con costi importanti ed elevati sia in termini di perdita di produttività che di spesa sanitaria.

 

FATTORI DI RISCHIO PER L’EPICONDILITE LATERALE

Quelli rilevanti includono:

  • sovraccarico;
  • movimenti ripetitivi;
  • allenamento sbagliato;
  • disallineamento;
  • problema di flessibilità;
  • età;
  • cattiva circolazione;
  • indebolimento;
  • squilibrio muscolare;
  • fattori mentali. 

I pazienti con dolore all’epicondilo laterale mostrano un aumento del dolore e una diminuzione delle capacità funzionali e della forza di presa a causa dell’indebolimento della cuffia dei rotatori e dei muscoli della scapola. 

Si verificano impingements funzionali alla scapolo-omerale, a causa dell’eccessiva compensazione dell’estensore derivante da una ridotta stabilità della spalla, attribuibile a cambiamenti nella dinamica articolare e nello squilibrio muscolare. 

Di conseguenza, i sintomi del gomito del tennista compaiono a causa di piccoli danni ai tessuti elastici: il sovraccarico dovuto a movimenti ripetitivi dell’avambraccio porta a cambiamenti nel complesso della spalla, mentre i sintomi dell’epicondilite laterale compaiono a causa del conseguente sovraccarico muscolare dell’avambraccio e della mano. 

Lo stadio acuto è dominato dai processi infiammatori che, attraverso il rilascio di prostaglandine e peptidi infiammatori, attivano i neuroni nocicettivi periferici. 

Questa fase è, di conseguenza, definita epicondilite o tendinite che si definisce cronica dopo i 3 mesi: in questa fase della malattia, le cellule infiammatorie sono sostanzialmente assenti e sono sostituite da segni degenerativi nel tessuto.

 

TRATTAMENTO DELL’EPICONDILITE LATERALE

Gli scopi principali dei trattamenti del gomito del tennista sono:

  • il sollievo dal dolore;
  • la conservazione del movimento;
  • il miglioramento della flessibilità, della forza muscolare e resistenza.

In particolare, per quanto riguarda l’ambito rieducativo e chinesiologico, l’esercizio di contrazione muscolare eccentrica è il più accreditato e prevede sostanziali stimolazioni delle cellule tendinee che generano collagene, consentendo ai tendini di acquisire più potenza durante le attività, in modo da tollerare la pressione in maniera graduale ed efficiente.

L’esercizio di stabilizzazione della spalla, invece, si concentra sul recupero dell’equilibrio tra i muscoli stabilizzatori della spalla e quelli a catena chiusa e sono stati anche recentemente utilizzati come esercizi terapeutici per gli arti superiori. 

Vengono eseguiti push-up come esercizi a catena chiusa per gli arti superiori e sono ampiamente utilizzati dai soggetti con problemi alla spalla come esercizi per il miglioramento delle funzioni dell’articolazione scapolo-omerale e di rinforzo. 

 

MATERIALI E METODI

Uno studio riporta che soggetti con gomito del tennista da cinque mesi o più, sono stati divisi in due gruppi e sono state fatte eseguire diverse tipologie di esercizio.

Il primo gruppo ha eseguito esercizi di rafforzamento eccentrico dell’estensore del carpo ed esercizi di contrazione eccentrica del muscolo del polso utilizzando la Thera bande con l’avambraccio laterale interessato, posizionando l’avambraccio sul bordo del letto e con la mano posta fuori oltre il bordo. 

Gli esercizi sono stati eseguiti lentamente, con l’aiuto della mano non interessata durante l’estensione di quella affetta dalla problematica durante l’esercizio di controllo eccentrico, in modo tale che l’esercizio di controllo eccentrico potesse essere eseguito entro l’intervallo in cui il soggetto non percepiva dolore. 

L’esercizio, eseguito 15 volte, equivaleva ad un set e sono stati eseguiti per 5 volte con una pausa di 1 minuto dopo ogni set.

Il secondo gruppo ha svolto esercizi di stabilizzazione delle spalle eseguendo i push-up plus utilizzando dei rialzi. In una posizione quadrupedica, il soggetto ha appoggiato le mani su dei supporti alti 10 cm, ha mantenuto la testa, la colonna vertebrale e il bacino in posizione neutra, con lo sguardo rivolto verso il basso. 

Con i gomiti completamente estesi, ha fatto finta di spingere con le mani a terra e ha abdotto le scapole. Questa postura è stata mantenuta per 5” e l’esercizio eseguito 5 cinque volte ( 1 serie) per 5 serie, con con una pausa di 1 minuto dopo ciascuna. 

Questi interventi sono stati condotti tre volte a settimana, per tre settimane per entrambi i gruppi.

Prima e dopo l’intervento sono stati valutati gli effetti degli interventi sui due gruppi con la scala visiva analogica (VAS). I livelli di dolore sono stati misurati prima e tre settimane dopo l’intervento, chiedendo ai soggetti di valutare il dolore nelle posizioni corrispondenti al loro dolore su una scala da 0 (lo stato di assenza di dolore) a 10 (lo stato in cui si provava un dolore insopportabile).

La soglia di sensibilità dovuta all’epicondilite laterale è stata misurata in unità di N/cm2, utilizzando un algometro digitale su punti di maggiore sollecitazione sul trapezio superiore e nell’epicondilo laterale della spalla. 

Sul trapezio superiore è stato misurato in posizione seduta, mentre quello dell’epicondilo laterale è stato misurato con il braccio comodamente appoggiato sul letto, inoltre, ai soggetti è stato chiesto di emettere un suono “ah” quando sentivano dolore mentre veniva applicata pressione. 

La pressione alla quale il dolore ha cominciato a farsi sentire è stata misurata tre volte, con un intervallo di 1 min dopo ogni misurazione. Per una maggiore precisione, la posizione di misurazione è stata anche contrassegnata per evitare cambiamenti di posizione durante le misurazioni.

La forza di presa, invece, è stata misurata utilizzando un dinamometro digitale DW701 (Takei Inc., Giappone), posto sulla seconda nocca del dito per misurare la forza di presa tra il pollice e le altre dita.

Il soggetto ha afferrato il dinamometro per 5 s senza avvertire dolore, con entrambe le braccia naturalmente abbassate, accertandosi che il banco dinamometrico non venisse scosso o messo a contatto con il corpo. 

Questa misurazione è stata condotta tre volte ed è stato utilizzato il valore medio delle tre misurazioni.

 

RISULTATI 

Nel confronto infragruppo, entrambi i gruppi hanno mostrato una diminuzione significativa del livello di dolore e un aumento significativo delle soglie di sensibilità del muscolo trapezio superiore, dell’epicondilo laterale e della forza di presa. 

Nell’inter gruppo di confronto, il gruppo che ha eseguito gli esercizi di stabilizzazione della spalla ha mostrato un aumento significativamente maggiore nella misurazione delle soglie di sensibilità del muscolo trapezio superiore e della forza di presa, con differenze non significative del livello di  dolore e della soglia di sensibilità dell’epicondilo laterale.

 

DISCUSSIONE

Per ottenere il massimo effetto dall’esercizio, all’inizio il carico dovrebbe essere adattato individualmente, calcolando ad esempio la percentuale di una ripetizione massima (1 RM), in pratica il peso che si può sopportare di sollevare una sola volta. 

Per semplificare l’applicazione clinica, il carico iniziale in questo studio è stato standardizzato a 1 kg per le donne e 2 kg per uomini. 

Ciò potrebbe aver avuto l’effetto che il carico e, di conseguenza ,lo stimolo in alcuni individui, era minore o maggiore di quanto sarebbe stato quello ottimale.

Per alleviare clinicamente i sintomi dei pazienti con gomito del tennista, Sharma et al. ha confrontato gli effetti della forza della cuffia dei rotatori con terapia ad ultrasuoni e rafforzamento della cuffia stessa con esercizi di contrazione eccentrica dell’estensore del carpo.

Tra tutti gli altri tipi di interventi, per periodi diversi, entrambi i gruppi hanno mostrato un significativo sollievo dal dolore quando il dolore è stato misurato tre settimane dopo l’inizio degli stessi.

In questo studio, come notato sopra, l’esercizio di contrazione muscolare eccentrica dell’estensore del carpo ha mostrato un significativo miglioramento del dolore dopo l’intervento.

Considerato quanto sopra, l’esercizio di controllo eccentrico ha stimolato i meccanocettori nei tenociti, portando così alla generazione di collagene e al recupero dal gomito del tennista accompagnato da sollievo dal dolore. 

L’esercizio di stabilizzazione della spalla ha anche dato un significativo sollievo dal dolore dopo l’intervento: i sintomi compaiono a causa dei cambiamenti nel complesso della spalla e delle azioni compensatorie causate dal sovraccarico dei muscoli dell’avambraccio risultante da movimenti ripetitivi dell’avambraccio e della mano. 

Si considera che l’esercizio push up plus abbia aumentato l’attività dei muscoli intorno alla scapola, portando così ad alleviare il dolore. Tuttavia, nessuna differenza significativa è stato trovata nel confronto intergruppo.

Nella misurazione delle soglie di sensibilità nel muscolo trapezio superiore dovuta a epicondilite laterale, entrambi i gruppi hanno mostrato aumenti significativi dopo l’intervento. 

Coerentemente con i risultati di Sharma et al., gli aumenti della soglia di tenerezza della spalla sembrano essere apparsi a causa dell’esercizio di contrazione eccentrica dell’estensore del carpo, mentre l’esercizio di stabilizzazione della scapola ha alleviato i sintomi dell’epicondilite laterale. 

La contrazione eccentrica dell’estensore del polso, riduce il carico di pressione sulle unità muscolo-tendinee, aumenta la tensione e riduce la pressione sul tendine durante i movimenti. 

Inoltre, l’esercizio di stabilizzazione della scapola è un esercizio a catena chiusa ed è considerato stimolante i propriocettori delle articolazioni, aumentando i carichi assiali e aiutando la contrazione muscolare per mantenere la postura e fornire stabilità dinamica.

Tuttavia, nel confronto intergruppo delle soglie di sensibilità del muscolo trapezio superiore, la soglia del gruppo di esercizi di stabilizzazione della scapola era significativamente più alta: la supercompensazione dell’estensore del carpo porta a uno squilibrio tra le dinamiche articolari della spalla e i muscoli, con conseguente conflitto di stabilità della scapola.

Inoltre, il dolore alla spalla sintomatico si verifica a causa della ridotta attività del muscolo dentato anteriore e dell’aumentata attività del muscolo trapezio superiore. Molti studi hanno indicato che l’applicazione dell’esercizio di stabilizzazione della scapola, su superfici instabili, alleviava i sintomi grazie alla ridotta attività del muscolo dentato anteriore e dell’aumentata attività del muscolo trapezio superiore.

Nel confronto infragruppo delle soglie di sensibilità dell’epicondilo laterale, entrambi i gruppi non hanno mostrato nessuna differenza significativa. 

Secondo teorie recenti, l’esercizio eccentrico è efficace nella neovascolarizzazione, che è un fattore delle cause delle tendinopatie con dolore e, se fatto a bassa intensità, riduce la sensibilità dinamica dei tessuti profondi per aumentare la soglia disensibilità.

Gli esercizi di stabilizzazione della scapola, di rieducazione e di rafforzamento muscolare su superfici instabili, aumentano l’attività dei muscoli, consentono esercizi ad alti livelli di difficoltà e migliorano l’equilibrio dei propriocettori delle articolazioni. 

Vicenzino et al. ha indicato che negli interventi per soggetti con epicondilite laterale, il gruppo sperimentale che ha eseguito la mobilizzazione laterale Mulligan dell’avambraccio prossimale, ha  mostrato aumenti più significativi della soglia dell’epicondilo laterale come effetti del trattamento rispetto al gruppo placebo e al gruppo di controllo.

Nelle misurazioni della forza di presa, il gruppo di esercizi di contrazione muscolare eccentrica e il gruppo di esercizi di stabilizzazione della scapola, hanno mostrato aumenti più significativi dopo l’intervento rispetto a prima dell’intervento. 

Nel confronto intergruppo, il gruppo che ha eseguito l’esercizio di stabilizzazione della scapola ha mostrato aumenti significativamente maggiori: la forza di presa è misurata come uno dei parametri di valutazione dei soggetti con epicondilite laterale. 

Il sollievo dal dolore o un aumento della forza porta ad una maggiore forza di presa: l’esercizio eccentrico è considerato utile per aumentare il flusso di sangue, prevenire lesioni alla zona danneggiata, ma anche neovascolarizzazione, così da portare sollievo dal dolore derivante dalla maggiore forza di presa. 

L’esercizio di stabilizzazione della scapola può migliorare l’equilibrio di spalle cinematicamente compromesse a causa dell’uso eccessivo del gomito e quindi portare a una maggiore forza di presa. 

Sharma et al. ha condotto un sondaggio sul questionario di valutazione del gomito del tennista valutato dal soggetto per valutare il dolore, la forza di presa, la soglia di sensibilità in digitale di un gruppo di esercizi di contrazione eccentrica e un esercizio di rafforzamento della cuffia dei rotatori, confrontando il prima e dopo l’intervento e ha scoperto che quest’ultimo gruppo ha mostrato aumenti significativamente maggiori rispetto a il primo solo nella misurazione della forza di presa.

 

CONSIDERAZIONI FINALI SUI METODI DI TRATTAMENTO DELL’EPICONDILITE LATERALE

In conclusione, gli esercizi di rafforzamento eccentrico dell’estensore del carpo e gli esercizi di stabilizzazione della scapola possono essere utili come metodi di intervento per alleviare il dolore dovuto a epicondilite laterale e per il miglioramento delle funzioni compromesse dall’epicondilite laterale.

Moderare l’ allungamento meccanico del tendine, come in un regime di esercizio controllato, aumenterà la proliferazione di cellule staminali all’interno del tendine. L’ attivazione delle cellule staminali indurrà la secrezione di una varietà di citochine e fattori di crescita con funzione sia paracrina che attività autocrina. 

Questo può avere un effetto modulatorio sulla nocicezione: il riposo, d’altra parte però riduce la forza, con il rischio a sua volta di riduzione del volume muscolo-tendineo e della capacità neuromuscolare, misurata attraverso l’elettromiografia con conseguenze negative per la mineralizzazione ossea.

Le implicazioni di questi risultati fanno capire che una condizione di dolore cronico nei tessuti molli, non dovrebbe essere trattata con il riposo ma con esercizio graduale

Ciò è in linea con altri studi e con i risultati della psicologia del dolore, che sottolinea gli effetti negativi dell’inattività e di un comportamento atto ad evitare la paura, associato a suggerire l’esercizio fisico come mezzo per superare questo problema.

Tuttavia, una volta ripristinata la funzione fisica, è importante notare che il mantenimento di una funzione corretta dipende da un equilibrio tra attività regolare e riposo regolare. Quindi, è consigliato l’esercizio continuato degli estensori dell’avambraccio dopo la rieducazione, ma con un peso ragionevole intervallato da riposo.

In conclusione, i risultati di questi studi mostrano che a uno specifico regime di esercizi graduali è più efficace nel ridurre il dolore nell’epicondilite laterale cronica, rispetto all’ aspettare e vedere cosa accade dopo 3 mesi. 

Questo suggerisce che un regime di esercizio graduale può essere di beneficio anche in altre condizioni di dolore cronico dell’apparato muscolo-tendineo. 

L’esercizio è stato efficace anche se è stato eseguito in maniera semplice, standardizzata, a basso costo, e anche in modalità casalinga.

 

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Francesca Buccoliero

Note sull’autore

Laurea in Scienze Motorie e Sportive (L-22) – Università degli studi “G. D’Annunzio” Chieti-Pescara
Certificata Training Lab Italia Neural Glides
Certificata Training Lab Italia Health and Sport Nutrition
Certificata Training Lab Italia Self Myofascial Release
Certificata Training Lab Italia Respiro per la postura, la performance e la salute.
Certificata Training Lab Italia Pilates Matwork Level 1
Certificata Training Lab ItaliaPilates Matwork Level 2
Certificata Training Lab Italia Functional and Postural Recovery
Membro del progetto University Lab

 

BIBLIOGRAFIA

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Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M. e Svärdsudd, K. (2011). Uno studio controllato randomizzato di esercizio contro lista di attesa nel gomito del tennista cronico (epicondilosi laterale). Rivista di scienze mediche di Upsala , 116 (4), 269-279.

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