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Il ruolo dell’esercizio fisico nella riabilitazione cardiaca – parte seconda

Il ruolo dell’esercizio fisico nella riabilitazione cardiaca – parte seconda 1024 536 TRAINING LAB ITALIA

Continua l’approfondimento sugli effetti dell’esercizio fisico nella vita dei pazienti che stanno affrontando una riabilitazione cardiaca.

Se hai perso la prima parte, la trovi qui!

CR, VO2max e test da sforzo

La Riabilitazione Cardiaca (CR) è un insieme di trattamenti focalizzati sul fornire esercizio fisico aerobico supervisionato ed altri servizi accessori (consulenza nutrizionale, supporto psicologico) ai pazienti con malattie cardiovascolari.

La prescrizione di programmi d’esercizio sicuri e che abbiano una progressione nella CR è fondamentale per migliorare la capacità funzionale (o fitness) – una misura dell’abilità del cuore di fornire ossigeno ai tessuti – indicatore prognostico chiave per i pazienti con questo tipo di patologie. La capacità funzionale viene valutata attraverso il consumo di ossigeno (VO2), cioè la quantità di ossigeno che i tessuti possono utilizzare in un determinato tempo, espressa in ml/kg/min.

Diversi studi hanno evidenziato come la capacità di esercizio sia un fattore predittivo indipendente di mortalità cardiovascolare, fattore modificabile attraverso l’allenamento. La determinazione diretta della VO2max viene utilizzata per valutare le condizioni di soggetti sani (solitamente atleti), ma anche di soggetti affetti da diverse patologie cardiovascolari, in questi ultimi come già detto precedentemente, ha finalità diagnostiche e di prognosi, ed è riconosciuta come la miglior valutazione funzionale delle capacità cardiocircolatorie.

La VO2max dipende da vari fattori ma può essere migliorata attraverso l’allenamento, con la letteratura scientifica che riporta come l’incremento di 1 MET (3.5 ml/kg/min) della VO2max si associ ad un aumento della sopravvivenza sia in uomini, donne, soggetti obesi o normopeso, ed anziani. 

Nel caso di soggetti che hanno partecipato a CR ed in cui si è verificato un miglioramento della capacità funzionale, invece si riduce la mortalità per tutte le cause del 17–30%.

Nonostante le Organizzazioni più importanti raccomandino che i pazienti con patologie cardiovascolari eseguano un test da sforzo prima di iniziare la riabilitazione cardiaca, molte cliniche si limitano ad eseguire un test sub-massimale come quello dei 6 Minute Walk test, che non possono essere utilizzati per la programmazione dell’esercizio fisico.

In assenza di test da sforzo come possono i professionisti dell’esercizio prescrivere l’esercizio in maniera adeguata e sicura?

In questo articolo saranno forniti i metodi per la prescrizione dell’intensità d’allenamento e la progressione da utilizzare con pazienti in riabilitazione cardiaca in assenza di test da sforzo, con considerazioni cliniche in particolare per pazienti con insufficienza cardiaca, arteriopatia periferica e coronaropatia.

Tecniche di intensità dell’esercizio

Idealmente, la frequenza cardiaca massima e i valori del consumo d’ossigeno di un test da sforzo sono utilizzati per impostare l’intensità dell’esercizio aerobico nei programmi di riabilitazione cardiaca.  Gli indicatori di intensità comunemente utilizzati sono percentuali della frequenza cardiaca di riserva (%HRR), riserva della VO2 (%VO2R) e %VO2max. 

Nonostante vi siano ampie variazioni dei target dell’intensità d’esercizio per la prescrizione tra le varie nazioni e organizzazioni, l’obiettivo è quello di raggiungere un’intensità d’esercizio del 40–80% HRR, VO2max, o VO2R. Inoltre, dovrebbe essere utilizzata per monitorare lo sforzo soggettivo durante l’esercizio del paziente, la scala (6-20) di percezione dello sforzo di Borg (RPE) con un target di 12–16 (moderato-vigoroso). 

Quando non ci sono dati da un test da sforzo eseguito alla baseline, le tecniche comunemente utilizzate per la prescrizione dell’esercizio includono la RPE ed il metodo della frequenza cardiaca a riposo + 20-30 bpm. In assenza di un test da sforzo, durante la prima sessione di CR, l’intensità da raggiungere è di 20-30 bpm al di sopra della frequenza cardiaca a riposo (RHR +20–30) ed un range di RPE di 11–14. Se il paziente non ha sintomi e riporta un RPE basso (<11) a RHR +20–30, allora l’intensità di allenamento può essere aumentata per raggiungere il range di 11–14. 

È importante ricordare che le risposte emodinamiche associate ai valori della RPE possono variare tra i diversi pazienti in base alla patologia e alla sua gravità, per la presenza o meno di altre terapie (es. pacemaker), ma nonostante questa varietà di possibili risposte, la RPE è stata utilizzata con successo nei programmi di diverse patologie.

Quando si prescrive l’esercizio fisico poi, devono essere considerati altri fattori per garantire la sicurezza dei pazienti, ad esempio la presenza di co-morbidità come ipertensione, diabete.

La pressione sanguigna dovrebbe essere monitorata durante ogni sessione d’allenamento per verificare possibili risposte ipertensive o ipotensive. Nello specifico una SBP > 250 mmHg e/o una DBP > 115 dovrebbe portare alla sospensione dell’esercizio. Così come un decremento della SBP > 10 mmHg dei valori della baseline che si verifica all’aumentare del lavoro fisico. 

Con pazienti diabetici è importante prestare attenzione al verificarsi di eventi ipoglicemici correlati all’intensità d’allenamento, soprattutto se utilizzano farmaci ipoglicemizzanti. Perciò, i livelli di glucosio dovrebbero essere controllati prima, durante e al termine delle sessioni di allenamento. 

In generale quando si prescrive l’esercizio fisico è importante considerare la storia medica di ogni paziente tra cui:

  • i fattori di rischio cardiovascolare
  • diagnosi
  • sintomi
  • medicinali
  • fattori psicologici.

Tecniche di progressione dell’esercizio 

La letteratura scientifica evidenzia come i pazienti con malattie cardiovascolari raggiungono importanti miglioramenti nella capacità funzionale quando si allenano ad intensità via via maggiori durante la riabilitazione cardiaca. 

Pazienti con coronaropatia che si sono esercitati a ≤ 3.5 METs, al termine della riabilitazione cardiaca erano classificati come ad alto rischio di verificarsi eventi cardiaci con una probabilità maggiore del 18% entro i 3 anni. In un altro studio invece, l’aumento del carico di lavoro su tapis roulant tra le sessioni 12 – 24 e 24 – 36 di riabilitazione cardiaca ha portato ad un miglioramento della capacità funzionale da 0.50 a 0.80 METs, rispettivamente, in un diverso gruppo di pazienti.

Questi dati suggeriscono quindi come sia importante che i pazienti cardiovascolari raggiungano intensità di lavoro maggiori durante il loro programma di riabilitazione.

Si raccomanda di iniziare con 5–10 minuti o più di esercizio aerobico a valori RPE di 11–14 e RHR +20–30. La durata dell’esercizio dovrebbe essere poi aumentata di 1–5 minuti per sessione finché non viene raggiunta una durata ottimale, mantenendo la RPE tra 11–14. Per ultimo, dovrebbe avvenire l’aumento graduale della RPE (>14) se tollerata. 

Importante, l’aumento della RPE deve accompagnarsi ad un aumento del lavoro (aumento della velocità, inclinazione, watt) e della frequenza cardiaca.

Se un paziente riporta un valore di RPE maggiore ma nessun cambiamento nella frequenza cardiaca o nel carico di lavoro, dovrebbero essere indagate le cause che hanno portato ad un aumento della RPE, che potrebbe essere un eccesso di fatica o la presenza di altri sintomi. Se sono presenti sintomi a tale frequenza cardiaca ed intensità di lavoro, allora quei parametri devono diventare le nuove soglie di intensità che non dovrebbero essere raggiunte durante l’esercizio.

Nella figura è riportato un esempio di progressione di un programma di allenamento di riabilitazione cardiaca.

tabella valori riabilitazione cardiaca

Da notare come solo la durata dell’esercizio aumenti in ogni sessione, con l’RPE costante a 11–14.

La frequenza cardiaca iniziale è uguale all’RHR +20–30, ma può aumentare ad ogni sessione sulla base del raggiungimento della RPE target.

Mentre le fasi iniziali (RHR +20–30, RPE 11–14, 5–10 min) possono essere simili tra pazienti che non hanno eseguito una prova da sforzo, la progressione varia tra ogni paziente. Pazienti che non hanno sintomi, che tollerano l’aumento dell’intensità d’esercizio e sono motivati, possono progredire ad intensità maggiori in periodi più brevi.

Se il rischio del verificarsi di eventi negativi è stato valutato correttamente ed escluso, si raccomanda di evitare limitazioni nella progressione dell’intensità d’esercizio. A supporto di queste raccomandazioni, il raggiungimento dei METs stabiliti durante l’esercizio nella riabilitazione cardiaca è risultato inversamente correlato alle ri-ospedalizzazioni, infarti del miocardio non fatali e mortalità, evidenziando l’importanza di progredire continuamente le intensità di lavoro con questi pazienti durante la CR.

Considerazioni cliniche

Pazienti con insufficienza cardiaca cronica

L’insufficienza cardiaca cronica (CHF) interessa circa 26 milioni di persone a livello mondiale, con una prevalenza in continua crescita.  

La patologia è classificata in insufficienza cardiaca con ridotta frazione di eiezione (HFrEF), insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ventricolare sinistra preservata (HFpEF), e più recentemente in insufficienza cardiaca con frazione di eiezione intermedia (HFmEF).

Spesso si presenta con intolleranza all’esercizio caratterizzata da respiro corto (dispnea) o affaticamento dopo un breve sforzo. 

I benefici della CR per questa popolazione evidenziano una riduzione del 30% della mortalità e ospedalizzazione.

  • In assenza di test da sforzo, si raccomanda di iniziare l’esercizio fisico ad una RPE tra 11–13 (leggera-moderata), fino ad arrivare ad un range di 12–14 (moderato-faticoso).
  • La durata iniziale è di 30 minuti di esercizio continuo seguito da un aumento dell’intensità d’esercizio. 
  • Il volume d’esercizio da raggiungere è quello di completare 3–7 MET-ora a settimana. 

Ad esempio, se un paziente si allena a 3 METs per 1.5 h a settimana, allora raggiungerebbe 4.5 MET ore a settimana (3 METs x 1.5 h).

I pazienti con insufficienza cardiaca cronica sono considerati ad elevato rischio per il verificarsi di eventi correlati all’esercizio fisico e richiedono una costante supervisione, soprattutto in mancanza di test da sforzo iniziale. Inoltre, questi pazienti di solito presentano trattamenti complessi aggiuntivi, come pacemakers bi-ventricolari o defribillatori cardiaci impiantabili (ICDs), insieme all’uso di farmaci che influenzano la risposta all’esercizio, come farmaci antiaritmici e agenti inotropi.

Queste condizioni non precludono lo svolgimento di CR per questi soggetti, ma vanno prese le giuste precauzioni per garantire la loro sicurezza. Per esempio, la frequenza cardiaca durante l’esercizio deve essere mantenuta sotto la soglia di attivazione dell’ICD e bisognerebbe conoscere la frequenza di azione dei pacemaker. È importante quindi una stretta collaborazione con il medico del paziente per ottimizzare la prescrizione dell’esercizio.

Arteriopatia Periferica 

La prevalenza mondiale dell’Arteriopatia Periferica si stima essere di 200 milioni di casi: tale patologia viene definita come una parziale o completa occlusione delle arterie degli arti inferiori, principalmente dovuta a patologie aterosclerotiche.

La stenosi dei vasi riduce l’afflusso di ossigeno al tessuto muscolare, causando dolore dell’arto durante lo sforzo che si riduce con il riposo (es. claudicazione intermittente). Le arteriopatie periferiche progressive o non trattate possono provocare ischemia dell’arto che si presenta con dolore anche a riposo, danno tissutale e possibile amputazione.

Per i pazienti affetti da questa patologia, l’esercizio aerobico ha profondi benefici, migliorando la distanza che riescono a percorrere, ed in assenza di dolore.

  • Il test da sforzo su tapis roulant è utile per questi pazienti per valutare la capacità funzionale ed il presentarsi di possibili sintomi. Questi pazienti possono richiedere di interrompere anticipatamente il test da sforzo a causa della presenza di claudicazione moderata-severa. Per questa popolazione è imperativo che venga eseguito un test su tapis roulant per stabilire la velocità alla quale si presenta la claudicazione, e il tempo al quale il paziente è costretto ad interrompere il test a causa della claudicazione.

In merito alla prescrizione nella CR, si raccomanda che questi pazienti camminino fino a raggiungere la velocità e l’inclinazione alle quali si presenta la claudicazione e continuino a camminare finché il dolore non raggiunge un’intensità moderata. Il paziente dovrebbe essere incoraggiato a continuare a camminare oltre la soglia del dolore per 5-10 minuti seguiti da un intervallo di riposo, e ripetendo i vari intervalli fino a raggiungere un totale di 30 minuti di camminata composta da bouts di 5–10 minuti.

L’approccio di continuare a camminare oltre la soglia in cui si presenta il dolore, seguita da tempi di recupero, si è dimostrata essere utile per ritardare il verificarsi della claudicazione dell’86% e di aumentare la distanza percorsa dell’87%.

  • Se il test su tapis roulant non viene eseguito, il tempo in cui si presenta la claudicazione dovrebbe essere verificato durante la prima sessione di CR del paziente ed utilizzata per stabilire lo sforzo della camminata per le fasi successive.

L’obiettivo è sempre quello di completare 30 minuti di camminata con un dolore dell’arto inferiore di tipo moderato.

Quando il paziente migliora, la velocità della camminata sul tapis roulant dovrebbe essere aumentata con l’obiettivo di raggiungere ~5 km/h a livello sostenuto.  Infine, i pazienti asintomatici dovrebbero essere monitorati attraverso le stesse linee-guida utilizzate per gli altri pazienti CVD che praticano la riabilitazione cardiaca, utilizzando la RHR +20–30 e la RPE per la loro sessione iniziale di esercizio fisico.

Coronaropatie

Circa il 50% di tutte le morti correlate a patologie cardiovascolari sono dovute a questo tipo di disturbo, con oltre 9 milioni di morti riportate a livello mondiale nel 2016. Questi pazienti di solito presentano sintomi di angina e respiro corto o sottoslivellamento del tratto ST durante l’ECG. 

  • Il test da sforzo è importante per stabilire l’intensità di lavoro alle quali si presentano i sintomi, che viene definita soglia ischemica. L’intensità d’esercizio durante ogni sessione di CR dovrebbe essere al di sotto della soglia ischemica del paziente. 
  • Nello specifico la frequenza cardiaca d’esercizio dovrebbe essere 10 bmp al di sotto della frequenza cardiaca ai quali si verificano sintomi di angina o sottoslivellamento del tratto ST. In assenza del test da sforzo la prescrizione iniziale dovrebbe seguire le lineeguida standard (RHR +20–30, RPE 11–14).

Se il paziente riporta lievi sintomi di angina o si osserva sottoslivellamento del tratto ST durante una sessione di CR, allora quella frequenza cardiaca dovrebbe essere considerata come soglia ischemica e le future sessioni di lavoro dovrebbero essere di 10 bpm al di sotto di quella soglia. 

Conclusioni

In assenza di un test da sforzo, le linee-guida per la prescrizione dell’esercizio a pazienti con patologie cardiovascolari, in riabilitazione cardiaca, raccomandano di iniziare con un’intensità uguale all’RHR +20–30 e di raggiungere una RPE di 11–14.

L’obiettivo iniziale è il raggiungimento di 10 minuti continui di esercizio e di incrementare di 1–5 minuti per sessione, fino al raggiungimento di 40–60 minuti. In merito alla progressione, l’aumento della durata della sessione di allenamento dovrebbe essere raggiunto prima di aumentare l’intensità. L’intensità dovrebbe poi essere aumentata sistematicamente monitorando la RPE fino a che il paziente riesce ad allenarsi ad una RPE di 12–16 (moderato-faticoso).

I pazienti dovrebbero essere sempre monitorati, nel caso si presentino sintomi provocati dall’esercizio (es. angina). La progressione dell’esercizio, poi, dovrebbe essere sempre correlata alla stratificazione di rischio del paziente, al suo stato di salute e alla tolleranza all’esercizio. 

È importante che i pazienti con condizioni stabili continuino a progredire durante la CR e che non rimangano a lungo (settimane o mesi) con gli stessi carichi di lavoro.

Infine, l’uso della RPE e dell’RHR possono essere metodi di lavoro utili con i pazienti che sono candidati per la riabilitazione cardiaca home-based.

Silvia Capozza
Note sull’autore
Laurea Triennale in Scienze delle Attività Motorie e Sportive con Lode Università di Bari
Certificazione Personal Trainer for Health Training Lab Italia
Certificazione Functional Trainer Training Lab Italia
Certificazione Kettlebell Conditioning & Training Training Lab Italia
Certificazione Health & Sport Nutrition Training Lab Italia
Certificazione Strength e Conditioning Training Lab Italia
Articolista Training Lab Italia
Membro del Progetto University Lab

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Bibliografia

  • Mytinger, M. et al.: EXERCISE PRESCRIPTION GUIDELINES FOR CARDIOVASCULAR DISEASE PATIENTS IN THE ABSENCE OF A BASELINE STRESS TEST (2020). Journal of Cardiovascular Development and Disease
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