donna con ipertensione arteriosa fa esercizio fisico

Ipertensione arteriosa: screening, farmaci ed esercizio terapeutico

Ipertensione arteriosa: screening, farmaci ed esercizio terapeutico 1024 536 TRAINING LAB ITALIA

Parliamo dell’approccio del Laureato in Scienze Motorie con persone affette da ipertensione arteriosa: qual è il ruolo dell’esercizio terapeutico?

PREMESSA

L’ipertensione (HTN) rimane la malattia non trasmissibile più comune che costituisce il più grande problema di salute pubblica a livello mondiale, con la gestione che coinvolge mezzi farmacologici e non farmacologici.

L’esercizio terapeutico è un importante intervento di prima linea per un certo numero di malattie croniche, ed è stato raccomandato sia come misura di prevenzione che come intervento non farmacologico aggiuntivo per HTN, tuttavia la somministrazione e prescrizione ai pazienti ipertesi è ancora bassa, soprattutto tra gli operatori sanitari di base.

Da qui ho iniziato l’analisi della letteratura basata sull’evidenza con i vari aspetti dell’esercizio terapeutico e dell’HTN, per stimolare con successo l’integrazione dell’esercizio per la gestione dell’HTN in contesti clinici, specialmente a livello di assistenza sanitaria di base.

L’articolo di oggi ha esaminato gli articoli pubblicati sull’esercizio fisico e HTN su Google Scholar, PubMed e ScienceDirect utilizzando i termini di ricerca “esercizio” e “ipertensione”. Gli studi identificati in questa revisione sono stati riassunti per arricchire ulteriormente la letteratura con i dati e fornire un aggiornamento ai medici che prescrivono ma, soprattutto, gioca un ruolo fondamentale per i Laureati in Scienze Motorie impegnati in questo ambito. 

Inoltre questo approccio ha rivelato e identificato due aspetti chiave che devono essere rafforzati per una corretta integrazione dell’esercizio per la gestione dell’HTN in tutti gli ambienti clinici: screening e monitoraggio pre-esercizio.

La prescrizione ben informata dell’esercizio terapeutico da parte di professionisti qualificati dell’esercizio e una sufficiente conoscenza della potenziale interazione tra esercizio e farmaci antipertensivi porterà, nel lungo periodo, a capire quali aspetti vanno migliorati.

INTRODUZIONE

L’ipertensione (HTN) è la malattia non trasmissibile più comune che costituisce il più grande problema di salute pubblica sia nei paesi economicamente in via di sviluppo che in quelli sviluppati, ed è identificato come il principale fattore di rischio importante per le malattie cardiovascolari (CVD) e recentemente è stato determinato come il fattore di rischio globale numero uno per la malattia.

HTN è definito come un aumento cronico del livello di pressione sanguigna (PA) ≥140 mmHg sistolica e / o 90 mmHg diastolica e / o assunzione di farmaci antipertensivi. Viene classificata in base all’eziologia come HTN essenziale (primaria o idiopatica) o secondaria.

  • Mentre l’HTN primaria rappresenta oltre il 90% -95% di tutti i casi di HTN, essendo un HTN sistemico che risulta dalla disregolazione dei normali meccanismi di controllo omeostatico della PA in assenza di cause secondarie note rilevabili, l’HTN secondaria rappresenta < 5% dei casi di HTN ed è associata a un disturbo sottostante che varia da disturbi renali, disturbi endocrini e cause farmacologiche.

I fattori eziologici dell’HTN sono complessi e implicano interazioni tra la predisposizione genetica e una serie di fattori ambientali che includono ritenzione di sodio, obesità, elevato apporto calorico e diminuzione del dispendio energetico. Gli esatti meccanismi con cui questi fattori ambientali aumentano la PA non sono completamente chiariti, ma sembra che un elevato apporto calorico e una diminuzione del dispendio energetico producano iperattività simpatica.

L’esercizio terapeutico gioca un ruolo fondamentale non solo nella gestione, ma anche nella prevenzione primaria per un’ampia gamma di malattie croniche. L’uso di un esercizio terapeutico appropriato è globalmente un consenso generale, sia come misura per la prevenzione che come intervento non farmacologico aggiuntivo in tutte le linee guida di trattamento per HTN. 

Le linee guida HTN rappresentano le migliori pratiche basate sull’evidenza volte a migliorare la diagnosi, la valutazione, il trattamento e il controllo di HTN. Queste linee guida vengono aggiornate nel corso del tempo per rendere disponibili conoscenze aggiornate sull’HTN per gli operatori sanitari e per identificare le carenze nell’approccio di gestione dell’HTN al fine di raggiungere l’obiettivo finale di un adeguato controllo dell’HTN.

Recentemente, un’evidenza di alto livello dalla meta-analisi di 391 studi randomizzati controllati (RCT) che valutano gli effetti dell’esercizio e dei farmaci sulla pressione arteriosa sistolica (SBP) ha rilevato che l’effetto di abbassamento della SBP dell’esercizio tra le popolazioni ipertese era simile a quello di farmaci antipertensivi comunemente usati.

Nonostante il volume considerevole della letteratura e delle raccomandazioni professionali sul valore dell’esercizio come terapia antipertensiva nello stile di vita, la prescrizione e somministrazione di esercizio fisico ai pazienti ipertesi è ancora bassa, soprattutto tra i medici di base.

Ciò potrebbe essere dovuto a sostanziali carenze nella conoscenza dei benefici dell’esercizio fisico nell’abbassare la PA, come l’evidenza di biomarcatori che predicono il grado di risposta della PA all’esercizio e l’evidenza dell’intervento con esercizio dipendente da caratteristiche cliniche specifiche del paziente come il sesso , razza/etnia, uso di farmaci, adiposità e profilo cardiometabolico.

Pertanto, vi è continua necessità di arricchire la letteratura con informazioni sull’esercizio terapeutico per HTN. Questa revisione discute il riassunto della letteratura e fornisce informazioni aggiornate ai prescrittori di esercizi su esercizio e HTN.

MECCANISMO ALLA BASE DELL’EFFETTO ANTIPERTENSIVO DELL’ESERCIZIO

La pressione arteriosa dipende direttamente e proporzionalmente da due importanti fattori fisiologici fondamentali, chiamati:

  1. gittata cardiaca (CO) (per SBP)
  2. resistenza periferica totale (TPR, per pressione diastolica [DBP]).

La CO, essendo la quantità di sangue espulsa dal cuore per unità di tempo, dipende dalla gittata sistolica e dalla frequenza cardiaca (HR, mentre TPR è la resistenza cumulativa, offerta dalle arteriole del corpo al flusso sanguigno dal compartimento arterioso sistemico a quello venoso. Qualsiasi fattore, come i farmaci antipertensivi e l’esercizio terapeutico, che può mediare la pressione arteriosa alla fine influenzerà uno dei fattori fisiologici di base sopra menzionati.

Il modo tipico generale di risposta della PA a un periodo di esercizio acuto è un aumento graduale della SBP, dal livello basale di riposo al livello della domanda di esercizio, attraverso la ridistribuzione della CO e un effetto neutro o decrescente sulla DBP.

L’effetto antipertensivo dell’esercizio terapeutico si ottiene sia attraverso la risposta acuta (immediata) sia attraverso le risposte croniche (ritardate) del corpo.

  • La risposta acuta, altrimenti nota come ipotensione post-esercizio (PEH), è dovuta a riduzioni della resistenza vascolare sistemica. Una caduta acuta della pressione arteriosa, entro pochi minuti o ore dopo l’esercizio, che si osserva e più pronunciata tra i soggetti ipertesi e in misura relativamente minore tra gli individui pre-ipertesi e normotesi è definito come PEH. Questo fenomeno PEH può portare a una diminuzione di 5-7 mmHg della pressione arteriosa, che dura fino a 24 ore nel periodo post esercizio e nel tempo porta a un’ipertrofia fisiologica ventricolare indotta dall’esercizio potenzialmente benefica. Il meccanismo fisiologico della PEH è mediato da cambiamenti emodinamici, sia neurali che vascolari, che si traducono in riduzioni persistenti della resistenza vascolare.- Il meccanismo neurale coinvolge la simpato-inibizione con la fine dell’esercizio. È noto che, durante l’esercizio, il baroriflesso viene ripristinato a un punto operativo più alto e l’attività simpatica viene aumentata per soddisfare il livello di richiesta di esercizio. Dopo l’esercizio, questi riflessi vengono ripristinati a pressioni inferiori, in modo tale che il deflusso simpatico dal sistema nervoso centrale sia inferiore al livello pre-esercizio, e una di queste diminuzioni dell’effetto di deflusso simpatico è la diminuzione dell’attività del nervo vasocostrittore simpatico, causando così una minore resistenza vascolare e TPR per una data pressione dopo l’esercizio.
    -Il meccanismo vascolare comporta un contributo in parte dalle suddette riduzioni del deflusso simpatico al sistema vascolare dopo l’esercizio e in parte dal rilascio di sostanze vasodilatatrici locali dall’endotelio vascolare dopo l’esercizio.
  • La risposta cronica non è chiara, aspecifica e non ben spiegata, ma il suo effetto positivo sulla PA è stato proposto sulla base dei seguenti meccanismi: cambiamenti nell’attività del sistema nervoso simpatico, cambiamenti nel sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), miglioramento della funzione endoteliale, miglioramento della sensibilità all’insulina,  aumento del livello di ossido nitrico, aumento del livello di prostaglandine e miglioramento del profilo lipoproteico-lipidico.

Molti cambiamenti nell’attività del sistema nervoso simpatico sono attribuiti all’effetto dell’esercizio nel miglioramento e nel recupero della sensibilità del baroriflesso ai livelli di controllo normotesi. Uno dei fattori chiave che contribuiscono alla fisiopatologia dell’HTN è l’iperstimolazione simpatica che deriva da una maggiore sensibilità dei barocettori in individui ipertesi, tale che la presunta risposta normale dei barocettori a una diminuzione della PA a livello normotensivo è diventata esagerata e si traduce in una mediata dai barocettori. Inoltre, l’effetto stimolatorio del sistema nervoso simpatico sul sistema vascolare per provocare una vasocostrizione sistemica esagerata e un iper-aumento della TPR, che porta a HTN. L’esercizio è stato suggerito per mediare il miglioramento della sensibilità dei barocettori arteriosi attraverso i fattori meccanici di miglioramento della compliance e della distensibilità arteriosa o del fattore neurale, che è direttamente associato allo stimolo dell’esercizio. 

Le variazioni del RAAS sono correlate all’effetto mediato dall’esercizio nel ridurre l’aumento anormale mediato dal RAAS del tono vasocostrittore a livello normotensivo. È stato scoperto che l’aumento del tono vasocostrittore contribuisce alla patogenesi dell’HTN attraverso l’aumento anormale del tono vasocostrittore mediato da RAAS, che si traduce in un aumento del TPR, causando HTN. È stato suggerito che l’esercizio fisico media una diminuzione di questo tono vasocostrittore attraverso la diminuzione della biodisponibilità endogena dell’endotelina-1 e la diminuzione dell’espressione dell’mRNA e della proteina del recettore dell’angiotensina II tipo 1, necessaria per l’effetto vasocostrittore dell’angiotensina.

Il miglioramento della funzione endoteliale mediante l’esercizio implica il miglioramento del rilassamento dipendente dall’endotelio e dell’adattamento endoteliale. HTN è noto per essere associato a disfunzione endoteliale che determina una compromissione della vasodilatazione endotelio-dipendente e quindi causa un’elevata resistenza vascolare sistemica anormale e TPR, che porta a HTN. È stato scoperto che questa disfunzione endoteliale è il risultato dello stress ossidativo e che la riduzione dello stress ossidativo è un importante contributo al miglioramento della funzione endoteliale osservato come risultato dell’esercizio.

Il miglioramento e l’aumento della sensibilità all’insulina sono tra i mediatori proposti della risposta della PA all’esercizio. Una delle azioni derivate dall’insulina sul sistema vascolare è il tono simpatico potenziato, e questo quando si prolunga si traduce sequenzialmente in aumento del tono di vasocostrizione simpatica, TPR e BP. L’esercizio diminuisce la secrezione eccessiva di insulina e migliora la resistenza all’insulina, riducendo di conseguenza anche l’azione derivata dall’insulina sulla pressione arteriosa.

L’aumento dei livelli di ossido nitrico e prostaglandine durante l’esercizio è strettamente correlato al fatto che sia l’ossido nitrico che le prostaglandine sono potenti sostanze vasodilatatrici endogene, che servono ad attenuare la risposta vascolare alla vasocostrizione simpatica, provocando il rilassamento e la vasodilatazione della muscolatura liscia vascolare e, infine, la diminuzione TPR e BP inferiore.

È stato anche proposto che la diminuzione della biodisponibilità dell’ossido nitrico sia uno dei fattori critici nello sviluppo dell’HTN. Il meccanismo è la riduzione della biodisponibilità dell’ossido nitrico con conseguente riduzione del potenziale antiossidante dell’ossido nitrico, e questo promuove l’elevazione delle specie reattive dell’ossigeno e dello stress ossidativo che sono stati implicati nella disfunzione endoteliale, iperattività del sistema nervoso simpatico e disturbi del RAAS.

Il miglioramento del profilo lipoproteico-lipidico mediante l’esercizio è un cambiamento metabolico che opera contemporaneamente ad altri meccanismi antipertensivi dell’esercizio per influenzare favorevolmente la pressione arteriosa.

VARI PROGRAMMI DI ESERCIZIO E I LORO EFFETTI SULLA PRESSIONE SANGUIGNA 

Revisioni sistematiche e meta-analisi rappresentano il livello più alto di conoscenza e letteratura basate sull’evidenza, e sono state condotte anche varie revisioni sistematiche e meta-analisi di studi clinici di intervento controllati randomizzati che hanno valutato l’effetto di vari programmi di esercizio sulla PA.

  • In una meta-analisi di 44 RCT condotti da Fagard, la variazione netta di SBP / DBP in risposta all’allenamento aerobico dinamico è stata significativa e media di -3,4 / -2,4 mmHg. Hayashino et al. ha effettuato una revisione sistematica e una meta-analisi di 42 RCT e ha riscontrato che la variazione netta nella SBP di vari esercizi strutturati era −2,42 mmHg nella SBP e −2,23 mmHg nella DBP in risposta a vari programmi di esercizio tra adulti con diabete di tipo 2.
  • Cornelissen et al. in una meta-analisi di 28 RCT, che hanno valutato l’effetto dell’esercizio di resistenza sulla pressione arteriosa, ha rilevato che l’esercizio di resistenza ha indotto una riduzione significativa di SBP / DBP di −3,9 / −3,9 mmHg tra i soggetti di studio normotesi o preipertesi, mentre c’era una diminuzione di SBP / DBP di −4,1 / −1,5 mmHg tra i soggetti ipertesi dello studio, che non era statisticamente significativo.
  • Kelley et al. ha studiato gli effetti dell’esercizio aerobico su SBP e DBP a riposo negli adulti sotto forma di meta-analisi di 47 studi clinici; questo studio ha rilevato una diminuzione statisticamente significativa della SBP / DBP a riposo di −6 / −3 e −2 / −1 mmHg nei gruppi di soggetti di studio ipertesi e normotesi, rispettivamente. 
  • Cornelissen e Smart hanno studiato revisioni sistematiche e meta-analisi di vari tipi di programmi di esercizi come la resistenza, la resistenza dinamica e l’esercizio di resistenza isometrica sulla PA a riposo negli adulti. Questo studio ha rilevato che SBP / DBP è stato ridotto di −3,5 / −2,5 mmHg dopo l’esercizio di resistenza, −1,8 / −3,2 mmHg dopo l’esercizio di resistenza dinamica e −10,9 / −6,2 mmHg dopo l’esercizio di resistenza isometrica. Pescatello e Kulikowich hanno condotto una revisione sistematica sugli effetti collaterali del programma di esercizi dinamici sulla pressione arteriosa ambulatoriale tra soggetti di studio ipertesi e normotesi.
  • È stato riscontrato che l’esercizio dinamico riduce significativamente la pressione arteriosa durante il giorno, la notte e il periodo di 24 ore dopo l’esercizio. Cao et al. in una revisione sistematica e una meta-analisi finalizzata a valutare l’efficacia dell’esercizio aerobico su pazienti ipertesi, ha scoperto che l’esercizio aerobico riduceva la SBP / DBP di una differenza netta di −12,26 / −6,12 mmHg. Börjesson et al. in revisioni sistematiche con meta-analisi di 27 RCT ha scoperto che l’esercizio aerobico ha portato a riduzioni medie di SBP / DBP di 10,8 / 4,7 mmHg. MacDonald et al. ha riesaminato sistematicamente 64 studi controllati sull’effetto dell’allenamento con esercizi di resistenza sulla pressione arteriosa tra i partecipanti prepertensivi e ipertesi.
  • La meta-analisi di questo studio ha rilevato riduzioni di SBP / DBP rispettivamente di 3,0 / 3,3 mmHg tra i gruppi di studio preipertensivi e 5,7 / 5,2 mmHg tra i gruppi di studio ipertesi. Corso et al. condotto meta-analisi di 68 studi che si sono concentrati sulla combinazione di resistenza dinamica ed esercizio aerobico come terapia antipertensiva. Questo studio ha rilevato riduzioni di SBP / DBP di 5,3 / 5,6 mmHg tra i partecipanti ipertesi e di 2,9 / 3,6 mmHg nei partecipanti prepertesi.
  • Gli studi sperimentali che hanno valutato l’efficacia di vari programmi di esercizi e i loro effetti sulla PA, di solito, hanno coinvolto sia ipertesi e altri soggetti come gruppo sperimentale che sono stati spesso sottoposti a screening per l’esercizio prima di ricevere l’esercizio come intervento. Tsai et al.:programma di esercizi aerobici progettato (camminata / jogging su tapis roulant) per tre volte a settimana per 30 min di intensità moderata (60% –70% di riserva FC massima) per un periodo di intervento totale di 10 settimane. Questo studio ha rilevato una riduzione significativa della SBP / DBP di −13,1 / −6,3 mmHg e −1,5 / + 6,0 mmHg rispetto al valore basale e al gruppo di controllo, rispettivamente.
  • Dimeo et al. ha utilizzato un programma di esercizi su tapis roulant (camminare su un tapis roulant) per tre volte alla settimana con una concentrazione di lattato target nel sangue capillare leggermente al di sopra della soglia aerobica per un periodo di intervento totale di 8-12 settimane. Questo programma di esercizi ha ridotto significativamente la SBP e la DBP rispettivamente di 6 e 3 mmHg. Moreau et al. ha utilizzato un programma di esercizi aerobici sotto forma di camminata per 3 km / giorno per un periodo di intervento totale di 24 settimane. Questo studio ha osservato una diminuzione significativa della SBP a riposo di circa 11 mmHg, mentre la DBP è rimasta invariata.
  • Collier et al. ha progettato uno studio comparativo che confrontava i programmi di esercizio aerobico e di resistenza in cui il programma di esercizio aerobico consiste in esercizio su tapis roulant per 3 giorni / settimana per 30 minuti all’intensità del 65% del consumo massimo di ossigeno precedentemente determinato (VO 2peak) ed esercizio di resistenza programma di tre serie di 10 ripetizioni al 65% delle loro 10 ripetizioni massimo 3 giorni / settimana entrambe per un periodo di intervento totale di 4 settimane. È stato osservato che i due programmi di esercizi riducono significativamente SBP e DBP in modo simile.
  • Schroederet al. ha confrontato l’efficacia di vari programmi di esercizio come aerobico, resistenza e allenamento combinato sotto forma di 3 giorni / settimana per 60 minuti all’intensità dell’80% della loro riserva di FC per un totale di 8 settimane.  È stato osservato che il gruppo di addestramento combinato causava una riduzione della DBP periferica e centrale di −4 e −4 mmHg, rispettivamente. 

FARMACI IPERTENSIONE ED ESERCIZIO TERAPEUTICO 

Sono disponibili diversi farmaci antipertensivi che possono essere ampiamente classificati in diuretici (diuretici dell’ansa – furosemide, bumetanide; diuretici tiazidici – bendroflumetiazide, idroclorotiazide; diuretici tiazidici – indapamide, metolazone; K +doppio alfa-beta bloccante: labetalolo, carvedilolo; bloccanti del nervo simpatico – reserpina, guanadrel, metirosina; bloccante gangliare – esametonio). 

Tra queste classi di farmaci antipertensivi, le classi di farmaci antipertensivi più comunemente prescritte che si incontrano in contesti locali sono ACEI, ARB, BB, CCB, agenti antiadrenergici ad azione centrale (in particolare alfa- metildopa) e diuretici. I farmaci antipertensivi vengono generalmente assunti con un trattamento per tutta la vita.

Il personale coinvolto nella gestione dell’HTN, inclusi i medici di base o lo specialista nell’esercizio fisico, deve avere familiarità non solo con i cambiamenti emodinamici che si verificano quando le persone hanno l’HTN, ma anche con i cambiamenti emodinamici che i diversi farmaci causano, per prendere decisioni razionali sui loro pazienti.

Infatti i farmaci antipertensivi possono interagire con l’esercizio prescritto a soggetti ipertesi in due modi:

  1. uno è attraverso l’interferenza con le prestazioni dell’esercizio;
  2. il secondo è attraverso gli effetti collaterali dei farmaci che possono presentarsi come disturbo associato durante l’esercizio.

I Beta Bloccanti (BB), soprattutto BB non selettivi, come il propranololo, portano alla perdita di β 2-azione mediata di vasodilatazione del muscolo scheletrico, che porta a diminuire la contrattilità, la facile affaticabilità e l’intolleranza all’esercizio, interferendo così con la prestazione dell’esercizio.

Invece il recettore β 2 ed il suo blocco inibisce anche il rilascio di glucagone dalle cellule alfa delle isole e questo porta alla perdita della funzione primaria mediata dal glucagone di aumentare il livello di glucosio nel sangue (attraverso la glicogenolisi e la gluconeogenesi) durante la stimolazione simpatica, in risposta alla richiesta di esercizio e, quindi, promuovere l’ipoglicemia che potrebbe interferire con prestazione di esercizio. BB non selettivo può anche indurre inconsapevolezza di ipoglicemia, una situazione in cui i sintomi di ipoglicemia come palpitazioni e HR elevata che il paziente altrimenti sperimenterebbe vengono mascherati.

Questo perché l’ipoglicemia è un potente stimolatore del rilascio di glucagone e tale rilascio viene inibito da β2 in blocco. La prova di un effetto non selettivo associato al BB nel compromettere la prestazione fisica è stata riportata in studi clinici sperimentali e pertanto non è raccomandato per combinare l’esercizio con tali farmaci antipertensivi. Pertanto, i BB non sono farmaci antipertensivi raccomandati per una prestazione fisica efficace, e se l’esercizio deve essere combinato con BB, deve essere prescritto un bloccante β 1 selettivo per prevenire l’ interferenza mediata da β 2 con la prestazione fisica.

D’altro canto gli alfa-bloccanti sono associati agli effetti collaterali dell’ipotensione ortostatica, che possono portare a una situazione in cui il paziente iperteso manifesta vertigini o capogiri quando assume improvvisamente una posizione eretta o durante l’esercizio.

Questo perché l’uso di α-bloccanti impedisce il deflusso simpatico vasomotorio alle vene quando ci si alza improvvisamente, in modo tale che il ritorno venoso al cuore e successivamente la CO siano ridotti. Pertanto, i pazienti potrebbero manifestare vertigini o svenimenti a causa della riduzione del flusso sanguigno al cervello e tali episodi dipendenti dall’effetto del farmaco, ma indipendenti dall’effetto dell’esercizio potrebbero essere riportati in pazienti che combinano gli alfa-bloccanti con l’esercizio.

Tutti i diuretici possono alterare la normale velocità e l’entità della secrezione degli ioni del fluido corporeo, e l’ipopotassiemia è un effetto collaterale di questi antipertensivi. I diuretici possono indurre aritmie durante l’esercizio in presenza di ipopotassiemia, e i sintomi di aritmia devono essere annotati. È anche importante sapere che in alcuni pazienti BB e diuretici hanno un impatto negativo sulla funzione termoregolatrice; da qui la necessità di educare i pazienti sui segni e sui sintomi dell’intolleranza al caldo. Preferibilmente, è importante monitorare la temperatura ambiente durante l’allenamento al chiuso, utilizzare la scala Borg in aggiunta alla FC per monitorare l’intensità dell’esercizio e prolungare il periodo di raffreddamento per tali pazienti.

Gli effetti collaterali più frequenti dei CCB derivano dalla vasodilatazione cutanea e si manifestano principalmente con l’edema della caviglia. I CCB costituiscono una delle migliori opzioni per una terapia combinata; tuttavia, i pazienti trattati con CCB, BB e vasodilatatori devono interrompere gradualmente l’esercizio poiché hanno una maggiore probabilità di ipotensione esagerata dopo l’esercizio. 

Negli atleti e nei soggetti fisicamente attivi che diventano ipertesi, il farmaco antipertensivo scelto dovrebbe essere quello che idealmente abbassa la PA non solo a riposo ma, anche durante lo sforzo, non influisce negativamente sulla capacità di esercizio e diminuisce sistemica resistenza vascolare. Gli ACEI (o ARB) e i CCB sono i migliori farmaci di scelta per l’inizio del trattamento in questi pazienti; questo perché altri farmaci iniziali di scelta come i diuretici sono associati a disturbi elettrolitici (rischio di ipovolemia o ipopotassiemia) e / o possono essere sulla lista del doping per alcuni sport; mentre BB può diminuire le prestazioni dell’esercizio. 

L’effetto collaterale più popolare dell’ACEI, di cui il paziente potrebbe lamentarsi, è la tosse secca persistente e non produttiva. Questo perché gli ACEI aumentano il livello di bradichinina attraverso l’inibizione della degradazione della bradichinina da parte dell’angiotensina II che funge da effetto antipertensivo aggiuntivo dell’ACEI, poiché la bradichinina è un vasodilatatore endogeno e contribuisce ulteriormente alla stimolazione dell’ossido nitrico produzione. Tuttavia, l’aumento dei livelli di bradichinina nel polmone irrita le terminazioni nervose per avviare il riflesso della tosse, portando alla tosse secca e alla promozione dell’angioedema. La principale differenza tra ARB e ACEI è l’assenza di un aumento dei livelli di bradichinina con il primo e quindi non è associata alla tosse.

È degno di nota che i farmaci comunemente prescritti per l’artrite e il sollievo dal dolore, come i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), interferiscono con i farmaci antipertensivi. Con l’eccezione del CCB non diidropiridine, i FANS riducono l’effetto ipotensivo di tutti i farmaci antipertensivi a causa della ritenzione di sodio / liquidi. FANS e gli steroidi sono stati identificati come i farmaci da prescrizione più importanti che influenzano la pressione arteriosa; e se l’uso dei FANS è necessariamente indicato nei pazienti che assumono farmaci antipertensivi, il paracetamolo (paracetamolo) è tipicamente offerto come possibile sostituto (se imperfetto).   

SCREENING PRE-ESERCIZIO PER PERSONE AFFETTE DA IPERTENSIONE ARTERIOSA

La valutazione dei pazienti con HTN, prima di iniziare il programma di esercizio, si concentra maggiormente sulla valutazione pre-esercizio dello stato cardiovascolare, che viene regolarmente valutato tramite anamnesi, esame fisico e / o test di laboratorio. Il rischio di CVD nei pazienti con HTN è determinato non solo dal livello di pressione arteriosa, ma anche dalla presenza o assenza di danni agli organi bersaglio e altri fattori di rischio, come fumo, dislipidemia e diabete.

Baster e Baster-Brooks hanno proposto un modello di screening dell’esercizio fisico basato sullo stato di salute e sull’età, come segue in figura.

screening ipertensione arteriosa

Figura 1: diagramma di flusso per lo screening dell’esercizio in base allo stato di salute e all’età adottato da Baster e Baster-Brooks.

  1. Se il paziente è pre-ipertensivo senza sospetta CVD <50 anni o iperteso di grado 1 <50 anni può tranquillamente iniziare un programma di esercizi di intensità moderata senza un ampio screening medico.
  2. Se il paziente è pre-ipertensivo con sospetta CVD, o pre-ipertensivo> 50 anni senza sospetta CVD, iperteso di Grado 2 senza sospetta CVD <50 anni, si raccomanda di eseguire test da sforzo come test da sforzo e monitoraggio per sapere come il cuore risponde all’esercizio
  3. Se il paziente è iperteso senza sospetta CVD> 50 anni o iperteso con sospetta CVD, si raccomandano test da sforzo e monitoraggio.

I pazienti ipertesi che richiedono esercizi fisici devono sempre essere ben informati su qualsiasi sintomo anormale, come mancanza di respiro, vertigini, fastidio al torace o palpitazioni e segnalare immediatamente tali sintomi.

I pazienti con HTN non controllato sono generalmente scoraggiati dall’esercizio fisico intenso e dal test da sforzo submassimale, fino a quando la terapia farmacologica non riduce la PA. Un esercizio SBP superiore a 220 mmHg o DBP superiore a 100 mmHg è considerato anormale.

Raccomandazioni

L’esercizio terapeutico è distinto da altri termini correlati, come l’attività fisica e la forma fisica.

  • L’attività fisica è qualsiasi movimento corporeo prodotto dalla contrazione dei muscoli scheletrici che aumenta il dispendio energetico al di sopra dei livelli di riposo e comprende attività quotidiane di routine come il pendolarismo, le attività lavorative o le attività domestiche, nonché movimenti / attività mirati a migliorare la salute;
  • l’idoneità fisica è l’attributo quantificabile che un individuo ha o può ottenere che si riferisce alla sua capacità di svolgere attività fisiche senza indebito affaticamento e riflette una combinazione di comportamenti di attività fisica, potenziale genetico e salute di vari sistemi di organi;
  • mentre l’esercizio è una componente dell’attività fisica pianificata, strutturata e ripetitiva con l’intento di migliorare o mantenere la salute. 

Viene prescritto l’esercizio terapeutico e una prescrizione di esercizio (Ex Rx) è il processo mediante il quale il programma di attività fisica raccomandato è progettato in modo sistematico e individualizzato in termini di frequenza (quanto spesso?), intensità (quanto è difficile?), tempo (quanto tempo?) e tipo (che tipo?), altrimenti noto come principio di frequenza, intensità, tempo e tipo (FITT).

Ex Rx come l’esercizio aerobico (camminare) per almeno 3 giorni / settimana per 30 min di intensità da bassa a moderata (40% -60% di riserva FC) è conforme al principio FITT perché frequenza (3 giorni / settimana), intensità (intensità da bassa a moderata), il tempo (30 min) e il tipo (esercizio aerobico) sono chiaramente ben definiti. In generale, il tipo di esercizio aerobico, 30-40 min di tempo, al 60% dell’intensità massima prevista della FC, la maggior parte dei giorni della settimana la frequenza è il principio FITT preferito per migliorare significativamente la PA e ridurre l’indice di aumento. La resistenza dinamica e i tipi di esercizio isometrico erano i successivi nel livello di evidenza dopo l’esercizio aerobico. 

La progressione dell’esercizio per i pazienti ipertesi dovrebbe essere graduale, evitando grandi aumenti di qualsiasi componente FITT, specialmente l’intensità; una progressione del caso clinico proposta da Ivan et al . può essere un protocollo ideale per la progressione dell’esercizio.

Non esiste un consenso professionale sulla prescrizione di un singolo esercizio fisico raccomandato; il FITT consigliato dell’Ex Rx varia a seconda dei comitati professionali e delle organizzazioni; il consenso che si può trarre dal livello di accordo tra le varie raccomandazioni professionali è che gli adulti con HTN prestabilito o stabilito partecipino a 30 min / giorno o più di esercizio aerobico di intensità moderata nella maggior parte, se non in tutti, la settimana per un totale di 150 min / settimana o più.

È stato documentato che l’esercizio fisico estremo ad alta intensità, cronicamente non strutturato e non monitorato, minaccia lo sviluppo del rischio di complicanze legate alla salute quando l’equilibrio si inclina verso effetti dannosi. Complicazioni gastrointestinali come bruciore di stomaco, diarrea, sanguinamento gastrointestinale, rabdomiolisi indotta dall’esercizio e altri rischi di cardiotossicità sono stati tutti tra i documentati potenziali complicazioni. Nell’HTN, la potenziale complicanza di maggiore interesse è la cardiotossicità come l’infarto del miocardio, specialmente nei pazienti con malattia cardiaca, ingrossamento atriale e ventricolare, fibrosi e propensione alle aritmie ventricolari di grado elevato.

Queste complicazioni sono rare e sono spesso ridotte al minimo con un’adeguata prescrizione e monitoraggio di esercizi professionali.

CONCLUSIONE

Uno screening e un monitoraggio pre-esercizio adeguati e di routine, una prescrizione ben informata di esercizio terapeutico da parte di professionisti qualificati dell’esercizio, come i Laureati in Scienze Motorie, e una conoscenza sufficiente della potenziale interazione tra esercizio e farmaci antipertensivi, sono essenziali per un utilizzo o una somministrazione di esercizio di successo per HTN in tutti gli ambienti clinici.

Il Laureato in Scienze Motorie ha su questo campo un focus ultra-professionalizzato e deve lavorare in questo ambito dove ha competenze REALI, per il trattamento con l’esercizio fisico controllato seguendo un vero e proprio piano terapeutico

PhD Emanuele D’Angelo
Note sull’autore

Parlare di esercizio fisico per le persone affette da particolari patologie è importantissimo per i Laureati in Scienze Motorie: e proprio a loro – SOLO a loro – noi riserviamo i nostri Corsi. Puoi scoprirli qui!

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