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LA RIABILITAZIONE POLMONARE NEI SOGGETTI COLPITI DA COVID-19

LA RIABILITAZIONE POLMONARE NEI SOGGETTI COLPITI DA COVID-19 1024 683 TRAINING LAB ITALIA

Sullo sfondo della pandemia causata da infezioni da SARS-CoV-2 risulta doveroso chiarire il ruolo dello scienziato motorio e capire come approcciare la riabilitazione polmonare di un soggetto che è stato affetto da questa patologia.

In questo articolo verrà sviscerato questo tema cercando di fornire linee guida, testing e possibilità di trattamento.

 

Il ruolo della riabilitazione polmonare nell’emergenza Covid-19

La pandemia COVID-19, che è dilagata in tutto il mondo dall’inizio dell’anno, ha colto impreparati i sistemi sanitari della maggior parte dei paesi nella sua prima ondata di malattia e ha sopraffatto i sistemi sanitari in molti modi. 

Non è ancora possibile stimare definitivamente quanto sia alta la mortalità della malattia e la percentuale di persone affette da disabilità permanente. Si può presumere che la pandemia si fermerà solo quando la maggior parte della popolazione sarà stata infettata (nel senso di immunità di gregge) o sarà disponibile un vaccino efficace in tutto il mondo.

Poiché questa patologia presenta un coinvolgimento polmonare, la riabilitazione pneumologica gioca un ruolo importante nella riabilitazione COVID-19. Per le persone colpite, è richiesto un concetto graduale di riabilitazione pneumologica globale, multimodale e interdisciplinare, differenziato in base all’entità delle conseguenze della malattia.

Lo scopo della riabilitazione polmonare nei pazienti di COVID-19 è quello di migliorare i sintomi della dispnea, alleviare l’ansia, ridurre le complicazioni, minimizzare la disabilità, preservare la funzionalità e migliorare la qualità della vita.

La riabilitazione polmonare durante la gestione acuta di COVID-19 dovrebbe essere presa in considerazione quando possibile e coinvolge: la nutrizione, le vie aeree, la postura, la tecnica di clearance, l’integrazione di ossigeno, esercizi di respirazione, stretching, terapia manuale e attività fisica. Data la possibilità di disabilità a lungo termine, la riabilitazione polmonare ambulatoriale post-ospedaliera può essere considerata in tutti i pazienti ricoverati con COVID-19.

La definizione di riabilitazione polmonare, adattata dall’American Thoracic Society/European Respiratory Society:  Un intervento completo basato su una valutazione approfondita del paziente seguita da terapie su misura che includono, ma non si limitano, all’addestramento all’esercizio fisico, l’educazione e il cambiamento del comportamento, progettato per migliorare le condizioni fisiche delle persone con malattie respiratorie.

Considerando queste premesse, la figura dello scienziato motorio dovrebbe ricoprire un importante ruolo di supporto, considerando la competenza nell’adattare, somministrare e valutare l’attività fisica.

N.B. Nell’ottica di ciò precedentemente scritto lo scienziato motorio entrerebbe a far parte di un’equipe che mira alla riabilitazione polmonare. Motivo per il quale si parlerà di riabilitazione polmonare.

 

La riabilitazione polmonare nei soggetti con patologia lieve

Nella malattia lieve, la riabilitazione polmonare può essere considerata e comprende l’educazione, le tecniche di pulizia delle vie aeree, l’esercizio fisico, gli esercizi di respirazione, la guida all’attività e la gestione dell’ansia. In particolare, nella riabilitazione polmonare domiciliare si dovrebbe praticare un’adeguata manipolazione e smaltimento del fluido corporeo.

I pazienti devono essere istruiti a coprire il naso e la bocca con tessuti quando tossiscono o starnuti con l’immediato smaltimento dei tessuti. L‘igiene degli espettoranti in un contenitore chiuso deve essere rinforzata per prevenire l’aerosolizzazione dell’espettorato. L’igiene delle mani con il lavaggio delle mani dopo il contatto con le secrezioni respiratorie e con oggetti/materiali contaminati deve essere sottolineata.

I pazienti devono essere istruiti sul decorso clinico di COVID-19 e con un’individualizzazione basata sulle comorbidità del paziente. Al paziente, compresi i familiari asintomatici, può essere consigliato di indossare le maschere; Sars-CoV2 ha un’elevata velocità di trasmissione e una lunga fase prodromica asintomatica con un intervallo di 2-14 giorni e una media di 3-7 giorni.

riabilitazione polmonare e decorso clinico covid-19

 

In questa fase possono essere impiegati esercizi di respirazione. La respirazione diaframmatica comporta l’allenamento del paziente a impegnare prevalentemente il diaframma, riducendo al minimo l’azione dei muscoli accessori. L’ispirazione nasale deve essere incoraggiata per facilitare il reclutamento del diaframma e migliorare l’umidificazione. La contrazione attiva dei muscoli addominali deve essere impiegata alla fine dell’espirazione per aumentare la pressione addominale e spingere il diaframma fino a una lunghezza-tensione più favorevole

Lo yoga e in particolare Viniyoga coordina la respirazione con il sollevamento delle braccia o il posizionamento del corpo durante la fase inspiratoria o espiratoria. Anche il Pranayama, il Tai Chi12 e il canto utilizzano tecniche di respirazione a tempo (vedi articolo sul breathing training).

 

 

PATIENT EDUCATION

  • Educate patient about individual statistics based on comorbidities and clinical course of the disease.
  • Encourage good lifestyle habits like adequate sleep, hydration, proper nutrition, etc.
 

 

PHYSICAL ACTIVITY RECOMMENDATION

  • Exercise intensity: Borg dyspnea score ≤ 3
  • Exercise frequency: 1-2 times per day, 3-4 times a week
  • Exercise duration: 10-15 minutes for first 3-4 sessions and incrementally increase. 15-45 min each session
  • Exercise type: walking, biking
  • Progression: Incrementally increase work load/effort every 2-3 sessions to target Borg score 4-6 and target total duration to 30-45 minutes

PSYCHOLOGICAL INTERVENTION

  • Counsel about social support
  • Provide resources including professional psychiatric professionals

AIRWAY CLEANING

  • Expectorant hygiene into closed container to prevent aerosolization of sputum
  • Huff Cough
 

 

BREATHING EXERCISE

  • Techniques: Diaphragmatic breathing, Pursed lip breathing, Active abdominal contraction, Yoga, pranayama, Tai Chi, singing
  • Frequency: 2-3 times / day, daily
  • Duration: 10-15 minutes for first 3-4 sessions
  • Progression: Incrementally increase duration every 2-3 sessions towards a total goal duration of 30-60 minutes

 

 

La riabilitazione polmonare nei soggetti con patologia da moderata a severa

Per malattia da moderata a grave si intendono i pazienti sintomatici con o che si avvicinano a sofferenza respiratoria con frequenza respiratoria> 30 volte al minuto, saturazione di ossigeno a riposo <93%, o PaO2/FiO2<300 mmHg. Questi pazienti richiedono il ricovero in ospedale e il monitoraggio.

La riabilitazione polmonare durante la gestione acuta del COVID-19 dovrebbe essere considerata quando possibile.

Nell’esacerbazione acuta di condizioni polmonari croniche, la riabilitazione polmonare ha effetti da moderati a grandi effetti sulla qualità della vita e sulla capacità di esercizio. Nel complesso, la riabilitazione polmonare nella malattia acuta sembra essere sicura senza un aumento della mortalità e può essere implementata in modo sicuro per COVID-19.

 

 

PATIENT EDUCATION

  • Educate patient about individual statistics based on comorbidities and clinical course of the disease
  • Educate patient about the importance of posture and accessory muscle use
  • Education regarding nutrition and weight
 

 

ACTIVITY RECOMMENDATIONS

  • Exercise intensity: Borg dyspnea score ≤ 3
  • Exercise frequency: 2 times / day, daily
  • Exercise time 10-15 minutes first 3-4 sessions
  • Exercise type: bed mobility, sit to stand, ambulation, breathing rehabilitation exercises, Yoga, Tai Chi
  • Progression: Incrementally increase work load/effort to Borg score 4-6 and duration to 30-45 minutes every 2-3 session

PSYCHOLOGICAL INTERVENTION

  • Counsel about social support and encourage phone calls and communication with family
  • Consult professional psychiatric services as necessary

AIRWAY CLEARANCE

  • Expectorant hygiene into closed container to prevent aerosolization of sputum
  • Airway clearance techniques as needed

 

N.B. La debolezza muscolare respiratoria dovuta alla proteolisi del diaframma può verificarsi dopo una prolungata ventilazione meccanica e l’allenamento muscolare inspiratorio può avvenire durante lo svezzamento con un terapista respiratorio esperto.

L’inizio della riabilitazione polmonare in regime di ricovero dovrebbe avvenire tenendo conto dei criteri di sicurezza. Circa il 3-5% dei pazienti altrimenti sani può progredire entro 7-14 giorni dall’infezione fino a raggiungere condizioni gravi o addirittura critiche. Pertanto, l’intensità iniziale dell’esercizio fisico deve essere valutata e affrontata con cautela e monitoraggio.

I criteri di esclusione includono quanto segue:

  1. temperatura corporea > 38,0 ;
  2. tempo di diagnosi iniziale o inizio del sintomo ≤ 3 giorni;
  3. stato iniziale della dispnea ≤ 3 giorni;
  4. progressione dell’immagine del torace entro 24 a 48 ore > 50%;
  5. SpO2 ≤ 90%; 6. SpO2 ≤ 90%.
  6. pressione sanguigna <90/60 mmHg o > 180/90 mmHg;15
  7. frequenza respiratoria > 40 volte / min;
  8. frequenza cardiaca <40 battiti / min o > 120 battiti / min;
  9. nuova insorgenza di aritmia e ischemia miocardica;
  10. livello alterato di coscienza

Anche nel periodo post- ospedaliero, quando si trattano pazienti che sono sopravvissuti alla fase acuta COVID-19 con PCR negativa, è necessario considerare i seguenti aspetti:

 

Diagnostica funzionale pneumologica completa

I seguenti esami sono necessari per determinare l’entità della compromissione funzionale polmonare: pletismografia corporea, misurazione della capacità di diffusione (DLCO), misurazione della saturazione di O 2 e analisi dei gas ematici per diagnosticare lo scambio di gas e la funzione ventilatoria (possibilmente capnometria e / o poligrafia in caso di comorbidità ( es. COPD, OHS, OSAS) per escludere l’ipercapnia).

 

Diagnostica interna

A causa delle comorbidità interne, deve essere data la possibilità di una diagnostica di laboratorio di emergenza (ad es.POC per CRP, pro-BNP, D-dimeri, troponina, creatinina, elettroliti, Hb). Le radiografie del torace, l’ecocardiografia color doppler, l’ecografia e gli esami duplex vascolari dovrebbero essere possibili in loco a causa di complicanze cardiovascolari e tromboemboliche.

 

Esami cardiaci

I corsi COVID-19 più gravi sono dovuti a polmonite con insufficienza respiratoria acuta. Dopo la fase acuta della malattia, i pazienti COVID-19 hanno un alto rischio di eventi cardiovascolari e il conseguente aumento della mortalità, paragonabile al rischio di esacerbazioni della BPCO e / o polmonite acquisita in comunità.

Per questo motivo, dovrebbe essere eseguita un’eco cardiogramma per valutare la funzione della pompa ventricolare sinistra e per chiarire l’ipertensione polmonare prima del trasferimento o all’inizio della riabilitazione.

 

Test delle prestazioni fisiche

Al fine di valutare lo stato attuale all’inizio della riabilitazione, ma anche l’efficacia della riabilitazione come intervento, si consiglia l’implementazione di un walk test di 6 minuti. Con un’emogasanalisi simultanea, può essere esaminata anche l’entità dell’ipossiemia persistente durante l’esercizio.

Prima e durante il test del cammino di 6 minuti, la mancanza di respiro sotto stress può essere registrata in modo standardizzato utilizzando la scala di Borg modificata (0-10 punti). Facoltativamente, altri semplici stress test: vengono eseguiti il ​​test sit-to-stand di 1 minuto o i test isometrici di resistenza massima.

Se il paziente è già stato mobilizzato e non è presente ipossiemia grave, può essere raccomandata la spiroergometria per determinare l’entità del deterioramento delle prestazioni polmonari, cardiache o muscolari ancora esistenti e per ottimizzare la terapia per le persone colpite, soprattutto dal punto di vista dell’allenamento.

 

Diagnostica della qualità della vita correlata alla salute e sintomi psicologici associati

La qualità della vita correlata alla salute del paziente dovrebbe essere informata durante il corso. A tal fine sono disponibili vari questionari. Di seguito è mostrata una selezione.

L’ SF-12 Health Questionnaire è una forma abbreviata del Short Form 36 Health Questionnaire (SF-36). L’SF-12 si compone di 12 item e consente di registrare la qualità della vita psicologica e fisica delle persone colpite.

Utilizzando le dimensioni EuroQoL-5 (EQ-5 D), la qualità della vita può essere registrata in 5 dimensioni: mobilità, cura di sé, attività generali, dolore / disturbi fisici e paura / depressione. Nella seconda parte del questionario c’è anche la possibilità di valutare la qualità della vita globale utilizzando una scala visiva analogica [VAS] (da 0 = peggiore a 100 = miglior stato di salute soggettivo immaginabile).

Studi su gruppi di pazienti comparabili hanno anche dimostrato che non solo fattori medici, ma anche psicologici (depressione, ansia generale e soprattutto disturbo da stress post-traumatico) possono essere centrali per ripristinare il livello funzionale. Per questo motivo, screening di routine per comorbidità psicologiche (ad esempio ansia, depressione).

 

 

Come e quando procedere con l’attività fisica

L’esercizio fisico è una componente fondamentale della riabilitazione polmonare e può iniziare con la mobilità a letto nel paziente molto decondizionato per camminare. L’intervento di riabilitazione dovrebbe mirare alla SpO2 > 90% con l’utilizzo di ossigeno supplementare per mantenere la saturazione target.

La sospensione dell’attività dovrebbe avvenire se la SpO2 scende al di sotto del target o il punteggio di dispnea su scala Borg > 3 con considerazione della tecnica respiratoria come la respirazione labiale con ripresa dell’intervento di esercizio una volta che la SpO2 raggiunge il target.

La respirazione delle labbra viene eseguita mediante un’inspirazione nasale seguita da un soffio espiratorio contro le labbra per diminuire il collasso delle vie aeree, ridurre la frequenza respiratoria e l’iperinflazione dinamica durante l’esercizio fisico con l’obiettivo di aumentare la resistenza complessiva.

Anche l’integrazione di ossigeno è stata utilizzata con successo durante l’esercizio fisico per aiutare a scaricare i muscoli respiratori.

La riabilitazione polmonare o gli esercizi di respirazione devono essere interrotti se la SpO2 non si riprende e il paziente non è in grado di mantenere il punteggio di dispnea della scala di Borg <4, con il riposo e l’integrazione di ossigeno. Gli esercizi di riabilitazione devono essere interrotti anche in caso di dolori al petto, palpazioni e vertigini.

La Scala di Borg è uno strumento validato e facile da usare dai pazienti per auto-monitorare lo sforzo respiratorio con una stretta correlazione tra l’entità dello sforzo respiratorio e l’intensità della dispnea.

 

Tecniche respiratorie

Il ciclo attivo delle tecniche di respirazione utilizza combinazioni e cicli di tecniche di evacuazione delle vie aeree per ventilare i segmenti polmonari ostruiti. Nessuna tecnica specifica si è dimostrata superiore alle altre e dovrebbe essere basata sull’addestramento e sulla competenza.

Il drenaggio autogeno è una tecnica comune che utilizza una combinazione di manovre per mobilitare e centralizzare le secrezioni con brevi respiri per raccogliere le secrezioni nelle vie aeree periferiche, seguiti da respiri normali per raccogliere le secrezioni nelle vie aeree intermedie e da respiri profondi e tosse sbuffante per espellere le secrezioni.

L’applicazione di tecniche di evacuazione delle vie aeree può ridurre significativamente la necessità di supporto ventilatorio, di giorni di ventilazione meccanica e di ospedalizzazione. L’esercizio fisico è una pietra miliare della riabilitazione polmonare ed è stato dimostrato che facilita la rimozione di muco dalle vie aeree.

Nelle fasi acute, la mobilizzazione precoce e l’esercizio fisico sono preferibili e più efficaci delle tecniche di rimozione del muco, e le tecniche di rimozione del muco non dovrebbero essere utilizzate da sole o avere la precedenza sul movimento fisico.

Le manovre di reclutamento del volume polmonare includono l’impilamento dell’aria e la tenuta della glottide. L’impilamento dell’aria comporta l’erogazione di aria tramite Ambu bag. La respirazione glossofaringea è una forma di tecnica di respirazione a pressione positiva che può essere utilizzata per assistere i muscoli respiratori in difficoltà e aumentare i volumi di marea. Comporta l’inalazione successiva di boli d’aria e la loro spinta nei polmoni.

La presa di respiro di 3 secondi è un metodo di ventilazione dei segmenti polmonari ostruiti. Una pausa di 3 secondi consente all’aria di muoversi dalle regioni non ostruite verso le regioni ostruite del polmone.

Le manovre di espirazione forzata come la tosse sbuffante possono essere usate per spingere le secrezioni. La tosse sbuffante viene eseguita con una glottide aperta, dove la compressione dinamica delle vie aeree con punto di pressione uguale crea un aumento della velocità lineare del flusso d’aria espiratorio e spinge le secrezioni.

 

Il ruolo della postura

La posizione seduta e in piedi sono le posizioni preferite nei pazienti non critici per massimizzare la funzione polmonare, incluso il FVC, aumentare la compliance polmonare e il ritorno elastico, spostare le strutture mediastiniche, fornire un vantaggio meccanico nella espirazione.

Il posizionamento mirato può essere utilizzato per migliorare la ventilazione, la perfusione, l’ossigenazione e la mobilizzazione delle secrezioni in specifiche regioni polmonari per gravità. Due minuti in ogni posizione durante gli esercizi di respirazione possono essere sufficienti per ventilare segmenti polmonari mirati.

Se possibile, raccomandiamo tutte le posizioni: posizione laterale, eretta, supina e inclinata, e guidati dai risultati dell’imaging, quando possibile.

In posizione eretta, la ventilazione avviene preferibilmente nei lobi medi e inferiori con perfusione maggiore nei lobi inferiori. I pazienti possono riposare in posizione supina occasionalmente. La posizione supina ventila i lobi superiori. Negli adulti la posizione laterale ventila di preferenza il polmone omolaterale massimizzando il rapporto lunghezza-tensione nell’emi-diaframma e la pressione pleurica negativa.

LO SAI CHE: mantenere la posizione prona per 2 minuti può aiutare la ventilazione al polmone dorsale attraverso la riduzione della compressione polmonare da parte del cuore a causa del suo spostamento ventrale, con aumenti della pressione transpolmonare espiratoria finale, del volume di riserva espiratoria, un’inflazione polmonare più omogenea da dorsale a ventrale e un miglioramento dell’ossigenazione.

 

Lo streatching

Gli stiramenti dovrebbero includere collo, parte superiore del torace, pettorale maggiore, stiramenti laterali del torace, flessione ed estensione per mobilizzare le articolazioni della colonna. La manipolazione osteopatica, se del caso, può essere utile e dovrebbe riguardare l’apparato autonomo, il drenaggio linfatico e la mobilità della gabbia toracica.

 

 

Conclusioni

Il panorama descritto dagli studi scientifici esalta ed innalza la professione attribuendoli un ruolo di supporto centrale, sia in ambito ospedaliero che non.

Dobbiamo comunque contestualizzare ciò che leggiamo alla nostra realtà. NON possiamo far svolgere attività in acuto ma le diverse nozioni su scritte riguardanti il ruolo dell’attività fisica, le linee guida, gli approcci posturali e di breathing training possono essere sfruttate a nostro vantaggio in modo da poter trattare i soggetti post-covid.

Il ritorno alla pratica di questi soggetti, in questo modo, può essere sicuro e controllato da specialisti del settore.

E’ il concetto di STRAORDINARIETA’ che muove il mondo, in un contesto come questo l’unico consiglio da fornirvi è proprio quello di ultraspecializzarvi ed essere STRAORDINARI.

 

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Emanuele Cascarano


Note sull’autore
Laurea Triennale in Scienze delle Attività Motorie e Sportive Università degli studi dell’Aquila
Laurea Specialistica in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate Università degli studi dell’Aquila
Certificazione Functional Trainer Training Lab Italia
Certificazione “Strenght and Conditioning Buzzichelli edition” presso Training Lab Italia
Membro del Progetto University Lab

 

BIBLIOGRAFIA

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