Sclerosi Multipla: attività fisica e diversi approcci di trattamento

Data:

15/01/2020

Indice degli argomenti

Nell’articolo di oggi approfondiamo il tema del rapporto tra una patologia come la Sclerosi Multipla e l’attività fisica, osservando diversi approcci di trattamento.

La Sclerosi Multipla

La Sclerosi Multipla (SM) è una malattia infiammatoria autoimmune del sistema nervoso centrale, caratterizzata da demielinizzazione dovuta a infiammazione e degenerazione progressiva delle guaine mieliniche che avvolgono i nervi dell’occhio, del cervello, della materia grigia periventricolare, del tronco encefalico e del midollo spinale.

Il processo causa la formazione di placche multiple (visibili attraverso Risonanza Magnetica) nella sostanza bianca del cervello e del midollo spinale, che portano alla formazione di cicatrici permanenti che causano alterazioni nella trasmissione nervosa con sintomi quali affaticamento, debolezza muscolare e alterazioni della funzione motoria.

Questa patologia è la malattia neurologica più frequente tra i giovani adulti e una delle principali cause di disabilità. La presenza della SM è elevata nei paesi sviluppati: 47.000 persone sono colpite in Spagna, 600.000 in Europa e oltre 2.000.000 nel mondo (Bueno et al., 2018).

La condizione viene generalmente diagnosticata in pazienti di età compresa tra 20 e 50 anni. Le donne sono colpite molto più frequentemente degli uomini e rappresentano circa i due terzi dei casi.

La SM è una patologia ad eziologia non nota, generalmente complessa e multifattoriale, potenzialmente derivante da un’interazione tra fattori genetici, infettivi e ambientali.

I diversi tipi di Sclerosi Multipla (A.I.S.M.)

  • Sindrome clinicamente isolata: Detta CIS (Clinically Isolated Syndrome), è caratterizzata dalla comparsa di un episodio neurologico (sintomo o segno), che dura almeno 24 ore e che sia dovuto a un processo demielinizzante del sistema nervoso centrale. Le persone con una CIS non svilupperanno necessariamente la SM. Tale rischio, infatti, dipende da più fattori come dal tipo di CIS, tra cui la presenza di lesioni cerebrali evidenziate con la Risonanza Magnetica.
  • Sclerosi multipla a decorso recidivante-remittente: La forma più comune di sclerosi multipla. Circa l’85% delle persone diagnosticate ha inizialmente questa forma, caratterizzata da episodi acuti di malattia (‘poussè’ o ‘ricadute’) alternati a periodi di completo o parziale benessere (‘remissioni’). La forma RR può essere anche distinta in attiva (presenza di ricadute e/o evidenza di attività di malattia alla risonanza) o non attiva, cosi come con peggioramento (incremento confermato della disabilità per un periodo di tempo determinato dopo una ricaduta) o senza peggioramento.
  • Sclerosi multipla secondariamente progressiva: È l’evoluzione della forma recidivante-remittente, molte delle persone inizialmente diagnosticate con la forma RR potranno passare ad una forma secondariamente progressiva, caratterizzata da una disabilità persistente che progredisce gradualmente nel tempo. La forma SP può essere anche distinta in attiva (presenza di ricadute e/o evidenza di attività di malattia alla risonanza) o non attiva, cosi come progressiva (evidenza oggettiva di peggioramento nel tempo della malattia, con o senza ricaduta o segni di attività di malattia alla risonanza) o non progressiva.
  • Sclerosi multipla primariamente progressiva: Caratterizzata da un peggioramento delle funzioni neurologiche fin dalla comparsa dei primi sintomi, in assenza di vere e proprie ricadute o remissioni. Queste forme possono essere distinte in forme attive (con occasionali ricadute e/o evidenza di attività di malattia alla risonanza) o non attive, così come progressiva (evidenza oggettiva di peggioramento nel tempo della malattia, con o senza ricaduta o segni di attività di malattia alla risonanza) o non progressiva. Circa il 15% delle persone con sclerosi multipla ha una forma primariamente progressiva.
  • Sindrome Radiologicamente Isolata: Questo nome è utilizzato per identificare i casi di persone che effettuano una risonanza magnetica per motivi non correlati alla sclerosi multipla, in assenza di sintomi caratteristici della malattia, dalla quale tuttavia si rilevano lesioni caratteristiche della SM a carico della corteccia cerebrale o della sostanza bianca del cervello. Studi specifici stanno cercando di chiarire e migliorare la comprensione di questi casi, ma sono ancora necessarie ulteriori informazioni.

La scala EDSS

L’Expanded disability status scale (EDSS), è la più comune valutazione dello stato funzionale dei soggetti affetti da sclerosi multipla. Viene usata per descrivere la progressione della malattia e per identificare il target di soggetti che rispondono al trattamento in base al loro status.

Si basa su un sistema di numerazione da 0 a 10, con incrementi di 0.5 punti partendo da 1.

La parte più bassa della scala (0-4) viene identificata dall’esame neurologico; la parte più alta (6-10) misura l’effettivo handicap motorio e cognitivo dei pazienti. Il passaggio nella parte intermedia da 4 a 6 si basa sulla capacità di deambulare (Meyer-Moock et al.,2014):

  • EDSS da 1 a 3.5: Paziente pienamente deambulante, pur avendo deficit neurologici evidenti in diversi sistemi funzionali (motorio, sensitivo, cerebellare, visivo, sfinterico) di grado lieve o moderato, solo parzialmente interferenti sulla sua autonomia.
  • EDSS 4: Paziente autonomo, deambulante senza aiuto e senza sosta, per circa 500 metri.
  • EDSS 4.5: Paziente autonomo, con minime limitazioni nell’attività completa quotidiana e deambulazione possibile, senza soste e senza aiuto, per circa 300 metri.
  • EDSS 5: Paziente non del tutto autonomo, con modeste limitazioni nell’attività completa quotidiana e deambulazione possibile, senza soste e senza aiuto, per circa 200 metri.
  • EDSS 5.5: Paziente non del tutto autonomo, con evidenti limitazioni nell’attività completa quotidiana e deambulazione possibile, senza soste e senza aiuto, per circa 100 metri.
  • EDSS 6: Il paziente necessita di assistenza saltuaria o costante da un lato (bastone, grucce) per percorrere 100 metri senza fermarsi.
  • EDSS 6.5: Il paziente necessita di assistenza bilaterale costante, per camminare per 20 metri senza fermarsi.
  • EDSS 7: Il paziente non è in grado di camminare per più di 5 metri, anche con aiuto, ed è per lo più confinato sulla sedia a rotelle, riuscendo però a spostarsi dalla stessa da solo.
  • EDSS 7.5: Il paziente può solo muovere qualche passo. È obbligato all’uso della carrozzella, e può aver bisogno di aiuto per trasferirsi dalla stessa.
  • EDSS 8: Il paziente è obbligato a letto non per tutta la giornata o sulla carrozzella. Di solito ha un uso efficiente di uno o di entrambi gli arti superiori.
  • EDSS 8.5: Il paziente è essenzialmente obbligato a letto. Mantiene alcune funzioni di auto assistenza, con l’uso discretamente efficace di uno od entrambi gli arti superiori.
  • EDSS 9: Paziente obbligato a letto e dipendente. Può solo comunicare e viene alimentato.
  • EDSS 9.5: Paziente obbligato a letto, totalmente dipendente.
  • EDSS 10: Morte dovuta alla patologia.

I benefici indotti dall’attività fisica

I soggetti affetti da SM manifestano livelli di attività fisica inferiori rispetto ad altri individui e ciò può comportare debolezza muscolare, riduzione della densità ossea, cattiva salute cardiovascolare e livelli più elevati di affaticamento. 

Sebbene la SM sia una patologia cronica degenerativa, i sintomi possono essere affrontati con l’esercizio fisico che può aiutare a mantenere e migliorare l’equilibrio, la mobilità, la qualità della vita e l’autonomia nelle attività della vita quotidiana.

L’attività fisica migliora la funzionalità della vescica e dell’intestino compromessa nei pazienti con SM e può avere effetti positivi sulla salute mentale, sulla qualità della vita, sulla forza muscolare, sull’affaticamento sintomatico e su altri sintomi. Può anche migliorare i fattori di rischio per disturbi cardiovascolari o metabolici.

  • I pazienti con SM che partecipano all’esercizio aerobico hanno un minor rischio di caduta, mostrano miglioramenti nei loro sintomi e una ridotta condizione di ansia e depressione. Diversi studi hanno dimostrato l’impatto negativo dell’ansia sulla cognizione nella SM. In particolare, l’ansia può interferire con determinate aree di funzionamento esecutivo, memoria visiva e velocità di elaborazione delle informazioni (Vissicchio et al., 2019)
  • L’esercizio di resistenza – inteso come strength training («allenamento di forza»), weight training («allenamento con i pesi») o weight lifting («sollevamento pesi») – rappresenta quella grande categoria di allenamenti fisici anaerobici in cui i muscoli esercitano la propria attività contro un carico esterno. Questo tipo di allenamento è essenziale per migliorare la capacità funzionale di questi pazienti (mobilità, indipendenza, attività quotidiane, ecc.). I pazienti possono anche ottenere miglioramenti funzionali tra cui una maggiore velocità di deambulazione e resistenza muscolare, riduzione della fatica sintomatica, miglioramento dell’equilibrio.
  • Infine, risultano essere importanti le sedute che mirano ad incrementare la flessibilità in modo da contrastare la spasticità, ridurre o prevenire le contratture, aumentare la lunghezza dei muscoli, il Range Of Motion (ROM), migliorare la postura e l’equilibrio; tutti questi parametri sono influenzati dalla SM (Bueno et al., 2018).

Interferenza cognitivo-motoria e Metodo Dual Task

Nelle persone con SM, combinare il cammino e un’attività cognitiva porta spesso a prestazioni ridotte in una o entrambe le attività, ciò prende il nome di interferenza cognitivo-motoria (CMI).

Le difficoltà con il doppio tasking cognitivo-motorio sono state correlate a maggiori rischi di cadute e alla minore qualità della vita nella SM , questo evidenzia l’importanza per le strategie di riabilitazione rivolte al CMI. Il modello di integrazione delle attività suggerisce che l’integrazione delle due attività sia cruciale per il miglioramento e pertanto le attività devono essere esercitate contemporaneamente in una formazione a doppia attività (DTT).

I programmi DTT spesso cercano di incorporare componenti cognitive in un programma di terapia fisica. È importante che l’attività motoria e l’attività cognitiva vengano eseguite contemporaneamente. Sono stati riportati risultati promettenti per migliorare CMI con DTT in soggetti con disturbi neurologici e anziani. Nella SM, sono stati segnalati miglioramenti significativi nelle prestazioni a duplice compito dopo l’allenamento sul tapis roulant e gli exergame della realtà virtuale.

Il Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-NT) contiene cinque test in diversi domini cognitivi. 

  1. Il test di promemoria selettivo (SRT) è un test di memoria verbale, che misura l’apprendimento verbale e il richiamo ritardato attraverso l’apprendimento dell’elenco di parole in sei prove.
  2. Il test di richiamo spaziale 10/36 (SPART) valuta l’apprendimento visuospaziale e il richiamo ritardato. In questo test, un modello a scacchiera con dieci elementi deve essere appreso e riprodotto in tre prove. Il punteggio è la quantità totale di pedine posizionate correttamente. 
  3. Il test delle modalità digitali di simbolo (SDMT) è un test sulla velocità di elaborazione delle informazioni e dell’attenzione costante che comporta l’associazione di simboli ai numeri. Il punteggio è la quantità totale di risposte orali corrette entro 90 s. 
  4. Il test PASAT (Paced Auditory Serial Addition) valuta l’attenzione prolungata, la memoria di lavoro e la velocità di elaborazione delle informazioni. 
  5. La funzione motoria nel camminare e nell’equilibrio può essere valutata usando il Timed 25 Foot-Walk (T25FW), il Timed-Up-and-Go (TUG) test, Dynamic Gait Index (DGI), 2 minuti test di deambulazione (2MWT), Sclerosi multipla Walking Scale-12 (MSWS-12) e Falls Efficacy Scale (FES-I).

La Sclerosis Multiple Impact Scale-29 (MSIS-29) e la Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) possono essere utilizzate per registrare l’impatto percepito dai partecipanti affetti da sclerosi multipla sulla vita quotidiana e sulla percezione dell’affaticamento fisico, domini cognitivi e psicosociali, rispettivamente. 

Le linee guida

La durata, la velocità e i parametri di esercizio variavano in base alle singole possibilità del soggetto.

L’attività fisica, che l’Organizzazione mondiale della sanità raccomanda, è essenziale nel mantenimento dell’efficienza del sistema cardio-respiratorio e in generale della salute. L’OMS raccomanda di svolgere qualsiasi attività fisica di moderata intensità per 30 minuti al giorno, 5 giorni a settimana o 20 minuti al giorno per 3 giorni a settimana ad alta intensità.

L’attività fisica in pazienti con sclerosi multipla migliora non solo la loro capacità fisica, ma anche il loro umore e attitudine verso gli esercizi.

È stato dimostrato che una migliore efficienza cardiorespiratoria migliora la funzione cerebrovascolare: ciò suggerisce che il movimento può anche migliorare significativamente la funzione cerebrale nei pazienti con sclerosi multipla.

L’allenamento aerobico aumenta la forza muscolare degli arti inferiori, che si manifesta in una riduzione della spasticità, rischio di ricaduta o sintomi della fatica. Raccomandazioni recenti per pazienti con sclerosi multipla suggeriscono di svolgere attività fisica 2-3 volte a settimana a un’intensità del 50–70% di VO2max corrispondente al 60–80% della frequenza cardiaca massima. La durata dell’esercizio non deve superare il periodo iniziale di 40 min. L’intensità dovrebbe aumentare gradualmente a seconda del grado di disabilità.

L’allenamento dovrebbe includere anche esercizi di resistenza alternata a un intervallo di 24–48 h. L’allenamento progressivo di resistenza induce una crescita compensativa delle fibre muscolari. Si raccomanda che questi esercizi di fitness siano eseguiti da pazienti con EDSS inferiore a 7.

Diversi approcci nei soggetti affetti da Sclerosi Multipla

I metodi progettati per ricreare il movimento umano naturale includono PNF e Bobath Neurodevelopmental Treatment (NDT). Questi metodi neurofisiologici consentono il recupero di funzioni compromesse del corpo usando appropriati schemi di movimento e tecniche di coordinamento, stabilizzazione e rilassamento. È stato osservato che i movimenti eseguiti durante la vita di tutti i giorni sono diagonali e multiplanari. 

  1. PNF: Lo scopo di questa tecnica è di aiutare il paziente a eseguire correttamente un movimento in una determinata attività, prevenendo così una posizione patologica del corpo e aiutando l’iniziazione e fine del movimento. Il metodo PNF comprende anche la rieducazione dell’andatura ed esercizi dei muscoli facciali. Elimina la disfunzione di masticazione, deglutizione e respirazione. 
  2. Il concetto di sviluppo neurologico di Bobath: La corretta tensione muscolare e movimenti attivi possono essere acquisiti inibendo i modelli patologici posturali. Il vantaggio di questo metodo è la capacità di lavorare in varie posizioni, compresa la posizione sdraiata sul materasso, che consente l’adeguamento del metodo di riabilitazione allo stato funzionale del paziente. L’uso di questo metodo e la sua efficacia è stata confermata dalla medicina basata sull’evidenza (EBM).
  • I problemi con l’equilibrio e il coordinamento sono comuni sintomi della malattia che causano difficoltà di movimento, quindi è necessario includere esercizi di equilibrio e coordinazione nella terapia.

Questi esercizi mirano ad aumentare la stabilità durante l’andatura, prevenire le cadute e migliorare il controllo della postura. Gli esercizi di coordinamento consistono in gesti motori di complessità specifica, che migliorano la coerenza di movimento e riducono il consumo di energia dovuto a carenza di coordinamento.

Gli esercizi di coordinamento ed equilibrio sono eseguiti secondo il metodo Frenkel, in cui vengono utilizzate impronte sul pavimento per imparare un’andatura corretta. Gli esercizi vengono eseguiti in 3 fasi (il piede destro fa un passo avanti, sposta il peso, il piede sinistro si unisce). Imparare a sedersi e alzarsi fa parte di questo metodo. Il movimento è diviso in tre fasi (piedi ritirati, inclinazione in avanti del tronco, raddrizzamento delle gambe e alzarsi). Equilibrio ed esercizi propriocettivi in posizione eretta sono effettuati con l’uso di piattaforme stabilometriche e posturometriche basate sul metodo del biofeedback. È possibile combinare esercizi di coordinamento ed equilibrio con esercizi di propriocezione che possono essere eseguiti in posizione seduta o in piedi. 

  • Disturbi sfinteriali che si verificano sotto forma di incontinenza urinaria causano disagio nei pazienti e limitano la loro partecipazione alle attività della vita quotidiana e attività sociali.

Esercizi isometrici di Kegel, che comportano tensione e rilassamento di alcuni gruppi di muscoli, vengono eseguiti per esercitare il diaframma pelvico: ciò provoca un aumento della massa muscolare, un rafforzamento e la crescita della tensione a riposo di questi muscoli. Gli esercizi consentono una contrazione prolungata dei muscoli, migliorando il controllo del tessuto neuro-muscolare e connettivo per stabilizzare il bacino, che a sua volta migliora il meccanismo della minzione.

L’allenamento diaframma-pelvico dovrebbe essere combinato con il miglioramento di muscoli profondi come il trasverso dell’addome (principalmente) a causa dell’azione sinergica di queste strutture. La co-attivazione di questi muscoli è ridotta o abolita nelle persone con incontinenza urinaria.

Lo sapevi che: L’ippoterapia è una forma alternativa di esercizio che migliora l’equilibrio e la stabilità nei pazienti con SM. 

Conclusioni

Possiamo affermare che l’esercizio fisico ricopre un ruolo centrale nei soggetti affetti da sclerosi multipla ed importante risulta essere lo svolgimento degli esercizi in maniera ATTIVA e COSCIENTE. 

In conclusione utilizzando diversi approcci possiamo agire su svariati aspetti quali:

  • Migliorare la qualità della vita 
  • Aumento della forza muscolare
  • Migliorare coordinazione ed equilibrio 
  • Prevenire le cadute
  • Prevenire l’incontinenza urinaria
  • Prevenire l’atrofia muscolare
  • Rieducare al pattern del passo
  • Recupero della mobilità 
  • Riequilibrio del tono muscolare
  • Economia del gesto
  • Depressione ed ansia

Dott. Emanuele Cascarano
Note sull’autore
Laurea Triennale in Scienze delle Attività Motorie e Sportive Università degli studi dell’Aquila
Laurea Magistrale in Scienze Motorie Preventive E Adattate Università degli studi dell’Aquila
Certificazione Functional Trainer Training Lab Italia
Membro del Progetto University Lab 

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