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LBP: sollevamento ad alto carico o controllo motorio a basso carico?

LBP: sollevamento ad alto carico o controllo motorio a basso carico? 1024 536 TRAINING LAB ITALIA

Approfondiamo uno studio che mette a confronto gli effetti degli esercizi di sollevamento ad alto carico con quelli di controllo motorio a basso carico, su persone affette da LBP.

ABSTRACT

Lo scopo di questo studio controllato randomizzato è quello di confrontare gli effetti di un esercizio di sollevamento di carichi elevati con esercizi di controllo motorio a basso carico sull’intensità del dolore, disabilità e qualità della vita, correlata alla salute per i soggetti con lombalgia meccanica.

Il programma di intervento consiste in un esercizio di sollevamento di carichi elevati, mentre il gruppo di controllo ha ricevuto esercizi di controllo motorio a basso carico per 8 settimane (12 sessioni) con sessioni di educazione e controllo del dolore inclusa in entrambi i gruppi di intervento.

L’outcome primario sono l’intensità del dolore e la disabilità, mentre l’esito secondario è la qualità della vita correlata alla salute. Ogni gruppo di intervento comprende 35 partecipanti analizzati dopo 2, 12 e 24 mesi di follow-up.

I risultati non portano alcuna differenza significativa tra i gruppi di controllo a carico elevato o a basso carico: tra il 50% e l’80% dei partecipanti ha riportato una diminuzione dell’intensità del dolore percepito e della disabilità nel follow-up sia a breve che a lungo termine.

Non è stata osservata alcuna differenza tra i due gruppi: entrambi gli interventi hanno incluso la riqualificazione dei modelli di movimento e l’educazione al dolore, che potrebbero spiegare i risultati positivi nel tempo.

INTRODUZIONE

La lombalgia (LBP) è un problema di salute comune. I soggetti con LBP possono essere classificati in sottogruppi, sulla base di ipotesi sui meccanismi neurofisiologici responsabili della generazione e del mantenimento del dolore.

Il dolore nocicettivo (NP) è stato proposto come una categoria in cui si presume che la condizione del dolore sia principalmente determinata dall’attivazione di neuroni nocicettivi periferici, in risposta a stimoli chimici, meccanici o termici nocivi.

In questo sottogruppo, il dolore è distinto, con uno schema meccanico coerente e proporzionato che può essere riprodotto dai movimenti: è stato suggerito che i movimenti non eseguiti in modo ottimale possono sovraccaricare le strutture della colonna lombare e / o aggravare una lesione, aumentando così la percezione del dolore.

  • I tecnici di tutto il mondo usano comunemente esercizi di controllo motorio a basso carico (LMC) per correggere le carenze del controllo motorio, al fine di riqualificare i modelli di movimento e riprendere il controllo dei movimenti spinali.

In una recente revisione, gli autori hanno concluso che gli esercizi LMC riducono il dolore in modo più efficiente rispetto agli esercizi generali, ma non è ancora chiaro se esercizi diversi da LMC possono ottimizzare il carico spinale e ridurre il dolore derivante dai neuroni nocicettivi a causa del carico meccanico dei tessuti.

  • Uno studio pilota, che utilizza l’allenamento dead lift ad alta intensità come trattamento per il LBP, ha mostrato miglioramenti per quanto riguarda sia il dolore che la funzione, il che potrebbe essere spiegato dal rafforzamento dei muscoli stabilizzatori, come il multifido, il longissimus, il trasverso dell’addome, l’obliqus internus ed externus e / o la riqualificazione dei modelli di movimento.

Una recente revisione ha concluso che il decondizionamento degli erettori spinali lombari si verifica comunemente tra i pazienti con LBP, il che motiva anche la riqualificazione degli estensori lombari. Gli esercizi ad alta intensità generano una maggiore sincronizzazione delle unità motorie e impulsi più forti dal sistema nervoso centrale alle unità motorie, che può motivare l’attuazione di tali esercizi.

L’esecuzione di dead lift come esercizio di sollevamento di carichi elevati (HLL) può stressare quasi l’intero sistema muscolare, in particolare gli estensori della schiena e i muscoli stabilizzatori del tronco. L’esercizio include anche componenti di controllo motorio, poiché attiva i muscoli stabilizzatori mentre la colonna lombare è mantenuta in una posizione neutra con un movimento simultaneo dell’anca e del ginocchio, proprio come un esercizio di stabilizzazione dinamica funzionale.

Se eseguito con intensità sufficiente, può attivare i muscoli stabilizzatori in misura maggiore rispetto a LMC. Nel complesso, questo indica che l’HLL potrebbe essere efficace come trattamento per il LBP. In un precedente articolo, gli effetti di HLL sono stati confrontati con esercizi LMC in partecipanti con LBP meccanico, valutando l’intensità del dolore, attività e capacità fisica. Aasa et al. hanno mostrato che LMC era superiore per quanto riguarda l’attività e il controllo del movimento, ma non per quanto riguarda l’intensità del dolore, la forza e la resistenza muscolare.

Tuttavia, questo studio non ha valutato i domini della disabilità, della qualità della vita correlata alla salute e dell’intensità del dolore con un follow-up a lungo termine. Lo scopo di questo studio era quindi di confrontare gli esercizi HLL con gli esercizi LMC per quanto riguarda gli effetti sull’intensità del dolore, sulla disabilità e sulla qualità della vita correlata alla salute fino a 24 mesi.

METODI

Il disegno era uno studio controllato randomizzato (Fig. 1).

studio controllato randomizzato

 

Il protocollo è registrato nel Clinical Trial Registry dell’US National Institute of Health (NCT01061632), approvato dal Regional Ethical Review Board presso l’Università di Umeå e condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Questo articolo fa parte di una raccolta di dati più ampia.

Partecipanti

Soggetti di età compresa tra 25 e 60 anni e classificati con LBP meccanico nocicettivo da più di 3 mesi, sono stati sottoposti a screening per l’inclusione e, sono stati invitati a partecipare alla sperimentazione.

Successivamente, i potenziali partecipanti ( n= 85) sono stati contattati da un amministratore dello studio, che ha continuato il processo di inclusione controllando la presenza di eventuali criteri di esclusione, ponendo domande specifiche su:

  • patologie sospette o confermate ai raggi X (es. tumore, infezione, deformità spinale, fratture e malattie infiammatorie)
  • gravidanza
  • compressione delle radici nervose
  • ernia del disco acuta
  • malattie sistemiche
  • malattie reumatiche, neurologiche e psichiatriche
  • controindicazioni agli esercizi.

Procedura

L’intervento consisteva in 12 trattamenti per un periodo di 8 settimane, con 2 sessioni a settimana nel primo mese e 1 sessione a settimana successivamente. Entrambi i PT coinvolti nello studio sono stati incaricati di insegnare ai partecipanti i meccanismi dei disturbi e di l’autogestione: la paura e ansia del movimento sono state affrontate e discusse, insegnando loro tecniche di movimento corrette.

Interventi

Esercizio di sollevamento di carichi elevati. 

L’intervento HLL consisteva nell’esercizio dead-lift, che attiva efficacemente i muscoli stabilizzatori della parte bassa della schiena attraverso l’allineamento ottimale della colonna vertebrale.

L’esercizio è stato eseguito con un carico ridotto e un numero maggiore di ripetizioni: prima di ogni sollevamento, il partecipante è stato istruito a fare un respiro profondo e a contrarre i muscoli stabilizzatori del tronco (rinforzo addominale).

L’allenamento è iniziato con un carico basso (10 kg compreso il bilanciere), con il PT che ha assicurato che la colonna vertebrale fosse tenuta in posizione neutra durante il sollevamento: nel momento in cui la tecnica è stata perfetta sia durante le fasi di salita che di discesa, il carico, il numero di alzate e / o il peso sulla barra è stato gradualmente aumentato.

I partecipanti hanno riferito la loro intensità del dolore prima, durante e dopo la sessione di dead-lift e, se il dolore non è aumentato, l’allenamento è proseguito. Non è stato eseguito 1 test di ripetizione massima (1RM), ma sulla base della vasta esperienza del PT, la maggior parte dei partecipanti ha raggiunto circa il 70-85% di 1 RM.

Per ridurre al minimo il rischio di disagio o lesioni, la progressione è stata regolata individualmente durante l’intervento, a discrezione del PT insieme al partecipante, ed in questo caso, la regolazione individuale è servita a decidere se aumentare o meno il carico, o aumentare il numero di ripetizioni o il numero di serie sullo stesso carico.

L’obiettivo generale era cercare di sollevare un peso totale (kg) maggiore rispetto alla sessione precedente, tenendo conto all’inizio di ogni sessione se i loro sintomi fossero aumentati rispetto alla sessione precedente.

Esercizi di controllo motorio a basso carico.

L’intervento LMC ha utilizzato esercizi di controllo motorio a basso carico per rieducare gli schemi motori: la scelta degli esercizi si è basata sull’anamnesi e sull’esame fisico, eseguiti per identificare posture e movimenti sia che provocavano dolore e sia di sollievo.

L’intervento LMC è stato suddiviso in 3 fasi.

  1. Nella prima fase, è stata valutata la capacità dei partecipanti di attivare i muscoli stabilizzatori della colonna lombare in varie posizioni naturalmente cercando di mantenerla neutra: supina, seduta, in quadrupedia e in piedi.
  2. Nella seconda fase, il partecipante è stato valutato sui movimenti che provocavano dolore quelli che davano sollievo, utilizzando esercizi di correzione posturale (incluso il controllo statico). Questa parte ha compreso anche un allenamento specifico per dissociare i movimenti tra la parte superiore e inferiore della schiena, e mirato a ridurre l’iperattività e la rigidità dei muscoli mobili superficiali.
  3. Nella terza fase, è stata eseguita un’implementazione del modello di movimento desiderato in vari compiti dinamici e posizioni funzionali utilizzate nella vita di tutti i giorni, sulla base delle attività che i partecipanti hanno segnalato come “provocatorie del dolore”.

Dopo ogni sessione di allenamento, il partecipante riceve 1-3 esercizi a casa da eseguire ogni giorno fino all’appuntamento successivo.

Risultati primari. 

Dolore: L intensità del dolore è stata valutata con la scala analogica visiva (VAS) durante gli ultimi 7 giorni (VAS 7 giorni) da 0 a 100.

Disabilità: è stato utilizzato il questionario Roland-Morrison sulla disabilità (RMDQ) a 24 voci attraverso una serie di domande Sì / No con 24 punti che rappresentano la disabilità massima. L’RMDQ è stato raccomandato come un valido questionario per misurare la disabilità per interventi riguardanti LBP.

Risultati secondari. 

Qualità della vita correlata alla salute: lo Short Form Health Survey (SF-36) di 36 item è stato utilizzato per misurare il modo in cui i partecipanti hanno valutato la salute fisica, mentale e la qualità della vita. SF-36 è suddiviso nelle categorie: funzione fisica (PF), ruolo fisico (RP), dolore corporeo (BP), salute generale (GH), vitalità (VT), funzione sociale (SF), ruolo emotivo (RE) e salute mentale (MH).

Minimo cambiamento importante: una riduzione individuale del 30% o più di ciascun punto (intensità del dolore, disabilità e qualità della vita correlata alla salute) è stata considerata un miglioramento clinicamente significativo presentato come cambiamento minimo importante (MIC).

RISULTATI

In totale, 15 degli 85 partecipanti iniziali non sono entrati nello studio per vari motivi, mentre 70 hanno firmato il consenso informato; l’età media dei partecipanti era di 42/1 anni, con il più giovane di 22 anni e il più vecchio di 60 anni.

caratteristiche dei partecipanti

Nessuno dei partecipanti era in congedo per malattia quando è entrato nello studio e la maggior parte erano operai. Due partecipanti del gruppo HLL hanno riportato effetti avversi, e 1 di questi ha abbandonato durante l’intervento, mentre un terzo si è ritirato dal gruppo HLL senza fornire una motivazione.

Un partecipante si è ritirato dal gruppo LMC a causa di un intervento chirurgico addominale non correlato allo studio, e nessun effetto avverso è stato segnalato dal gruppo LMC.

Per il gruppo HLL, il carico più alto sollevato dagli uomini è stato in media di 100 kg, mentre le donne hanno sollevato 53 kg.

questionario partecipanti

Intensità del dolore e disabilità

I punteggi VAS  e RMDQ sono presentati nella Tabella III. Non c’è alcuna differenza tra i gruppi di intervento nel tempo per quanto riguarda VAS 7 giorni ( Gruppo * Tempo = 0,98).

punteggi VAS  e RMDQ

L’analisi all’interno del gruppo ha mostrato una diminuzione significativa dell’intensità del dolore nel tempo <0,000), con una diminuzione dell’intensità del dolore VAS 7 giorni sia a 2 mesi che a 24.

Nel modello letà è stata significativa (= 0,012), mentre il sesso no ( p= 0,24).

Un miglioramento della MIC (variazione minima importante) è stato ottenuto per il 53-70% dei partecipanti ai gruppi di intervento (Tabella III), ed anche per quanto riguarda RMDQ, non è stata trovata alcuna differenza significativa tra i gruppi di intervento ( Gruppo * Tempo = 0,98).

Tra i partecipanti a LMC, il 74-78% ha ottenuto un miglioramento della MIC, rispetto al 63-74% per i partecipanti HLL.

Qualità della vita correlata alla salute

Le statistiche descrittive per le categorie dell’SF-36 insieme alla percentuale della MIC riportata sono mostrate nella Tabella IV.

qualità della vita

qualità della vita

DISCUSSIONE

Non c’è stata alcuna differenza significativa tra i gruppi HLL e LMC per quanto riguarda l’intensità del dolore, la disabilità o la qualità della vita correlata alla salute nei follow-up di 2, 12 o 24 mesi. Entrambi i gruppi HLL e LMC, combinati con l’educazione al dolore, hanno determinato una diminuzione dell’intensità del dolore, disabilità e una migliore qualità della vita correlata alla salute al follow-up di 2 mesi.

Il risultato positivo era ancora evidente ai follow-up di 12 e 24 mesi. La maggioranza dei partecipanti ha riportato una MIC per intensità del dolore e disabilità (48-86%) ai follow-up di 2 e 12 mesi, mentre i numeri al follow-up di 24 mesi erano leggermente inferiori.

Questo è il primo studio controllato randomizzato che ha utilizzato l’esercizio dead-lift come intervento per i partecipanti con LBP con un follow-up di 24 mesi: rispetto agli esercizi LMC, non sono state trovate differenze significative per l’intensità del dolore auto-riferito, la disabilità o la qualità della vita correlata alla salute.

Poiché gli interventi hanno combinato esercizi ed educazione al dolore con un aspetto comportamentale, non si può escludere la possibilità che l’educazione al dolore abbia causato l’effetto positivo nel tempo, e ciò spiegherebbe anche perché non è stata osservata alcuna differenza tra HLL e LMC.

L’importanza di aggiungere un approccio comportamentale come parte del trattamento dell’intervento è stata dimostrata da Vibe-Fersum et al. quando si confrontano la riabilitazione funzionale cognitiva con l’esercizio o la terapia manuale.

Sebbene l’ educazione al dolore non fosse così completa come nel programma di riabilitazione funzionale cognitiva, ci sono state somiglianze come:

  • includere l’educazione al dolore
  • affrontare modelli di movimento disadattivi
  • implementare esercizi di movimento specifici, evitando movimenti provocanti dolore.

Esiste anche la possibilità che non ci sia un potere terapeutico tra gli interventi LMC e HLL. Byström et al. hanno recentemente concluso che gli esercizi di controllo motorio sono superiori agli esercizi “generali”, per quanto riguarda la disabilità, per il follow-up a breve, intermedio e lungo termine.

Tuttavia, questo risultato è stato quasi immediatamente confutato da Smith et al., che ha sostenuto che gli esercizi di controllo motorio non hanno effetti superiori rispetto agli esercizi “generali”.

Questi risultati contrastanti potrebbero essere spiegati dal fatto che Smith et al. e Byström et al. hanno utilizzato criteri di inclusione diversi, interventi leggermente diversi e metodi statistici diversi.

Questo intervento LMC sarebbe molto probabilmente classificato come esercizio di controllo motorio nelle revisioni sistematiche, mentre l’HLL probabilmente sarebbe considerato un esercizio generale, anche se va notato che l’esercizio dead lift assomiglia a un esercizio di controllo motorio, poiché è stato eseguito con l’attivazione dei muscoli stabilizzatori della colonna lombare con dissociazione concomitante dei movimenti degli arti, eseguita a alta intensità.

Entrambi gli interventi HLL e LMC sembrano essere efficaci nel ridurre l’intensità del dolore e la disabilità sia a breve che a lungo termine. Questo risultato è in accordo con le recenti revisioni sistematiche.

Macedo et al. hanno concluso che gli esercizi di controllo motorio sono più efficaci nel ridurre l’intensità del dolore a breve, intermedio e lungo termine e la disabilità a lungo termine.

Per quanto riguarda la MIC, il 53-70% dei partecipanti ha percepito una riduzione dell’intensità del dolore nella parte bassa della schiena al follow-up di 2 mesi, con cifre simili al follow-up a lungo termine, e per la disabilità, i risultati sono stati ancora più impressionanti: dal 63% (HLL) al 74% (LMC) dei partecipanti.

Gli esercizi LMC si sono concentrati sul targeting di movimenti in flessione, estensione, flessione laterale e rotazione, con un’attivazione dei muscoli ad intensità sufficiente per riqualificare i modelli di movimento desiderati.

Per la maggior parte dei partecipanti a questo studio, la riqualificazione di schemi di movimento ottimali sembrava essere un fattore importante per ridurre il dolore e migliorare la funzione.

Nel gruppo HLL, l’obiettivo iniziale era l’esecuzione tecnica, vale a dire il mantenimento di una posizione neutra nella colonna lombare durante lo stacco. Dopo la fase iniziale, il dead-lift è stato eseguito per sfidare la massima capacità di sollevamento dei partecipanti, attivando gli estensori lombari per stimolare l’adattamento neuromuscolare.

È possibile che l’ipertrofia del muscolo multifido si sia verificata a causa dell’intensità dell’esercizio. In precedenza, Dannels et al. ha mostrato un aumento dell’area della sezione trasversale (CSA) del muscolo multifido solo nel gruppo di intervento, dove l’allenamento di resistenza dinamica è stato aggiunto agli esercizi stabilizzanti che fungevano da gruppo di controllo.

Tuttavia, in seguito, Hides et al. hanno dimostrato che anche esercizi di stabilizzazione a basso carico potrebbero stimolare l’ipertrofia del muscolo multifido tra i giocatori di cricket maschi: gli stessi hanno anche segnalato un minor dolore alla parte bassa della schiena dopo l’intervento.

Questi risultati contrastanti implicano che è necessaria una ricerca futura, progettata per esplorare il meccanismo del dolore dell’intervento: sarebbe interessante valutare l’effetto sul CSA del muscolo multifido a seguito di interventi di controllo motorio a basso e alto carico.

Tali studi potrebbero fornire alcune informazioni sui meccanismi del dolore, responsabili dell’effetto degli interventi HLL e LMC mostrati in questo studio.

Considerazioni metodologiche

L’effetto del trattamento osservato nel tempo deve essere valutato con cautela, poiché non è stato incluso alcun modello di intervento controllato con placebo.

Due partecipanti hanno riportato effetti avversi dall’esercizio HLL. Inoltre, un’analisi secondaria eseguita da Berglund et al. ha mostrato che un’elevata intensità del dolore e una bassa prestazione al test di Biering-Sørensen, potrebbero predire un esito negativo con un intervento HLL.

Nel complesso, questo indica:

  • che l’esercizio dead-lift deve essere usato con attenzione e deve essere eseguito correttamente, con lenta progressione sotto la stretta supervisione;
  • che lo stacco potrebbe non essere un esercizio ottimale per tutti i partecipanti, mentre gli interventi che includono la riduzione del dolore o gli esercizi LMC potrebbero essere più adatti per alcuni partecipanti all’inizio.

Poiché i risultati del follow-up di 12 mesi sono coerenti con i follow-up di 2 e 24 mesi, si ritiene che i risultati del follow-up di 12 mesi siano affidabili. Inoltre, sono stati utilizzati modelli misti lineari generalizzati per le analisi statistiche, un metodo che utilizza i dati disponibili e genera analisi con risultati affidabili, anche in caso di alcuni dati mancanti.

L’intervento LMC è stato più individualizzato e si è concluso quando i partecipanti si sono ritenuti guariti. È possibile che l’effetto del trattamento possa essere ottenuto con un minor numero di sessioni di trattamento con esercizi LMC rispetto all’esercizio HLL.

Questo studio aveva criteri di inclusione ed esclusione simili a quelli degli studi precedenti sul LBP, con la differenza che erano inclusi solo i partecipanti con dolore meccanico nocicettivo.

Conclusione

Nessuna differenza è stata osservata tra gli interventi HLL e LMC per quanto riguarda l’intensità del dolore, la disabilità o la qualità della vita correlata alla salute ai follow-up di 2, 12 o 24 mesi.

Entrambi gli interventi includevano la riqualificazione dei modelli di movimento e l’educazione al dolore, sfidando così le convinzioni sull’interferenza del dolore nella vita quotidiana. Questi componenti potrebbero spiegare i risultati positivi nel tempo.

Quindi diffidate da chi continua a sostenere che i soggetti con LBP meccanica non possono sollevare pesi!

Francesca Buccoliero
Note sull’autore
Laurea in Scienze Motorie e Sportive (L-22) – Università degli studi “G. D’Annunzio” Chieti-Pescara 
Certificata Training Lab Italia Neural Glides
Certificata Training Lab Italia Health and Sport Nutrition
Certificata Training Lab Italia Self Myofascial Release
Certificata Training Lab Italia Respiro per la postura, la performance e la salute.
Certificata Training Lab Italia Pilates Matwork Level 1
Certificata Training Lab ItaliaPilates Matwork Level 2
Certificata Training Lab Italia Functional and Postural Recovery
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