Esercizio fisico: alleato del cancro o della salute?

Il cancro rappresenta una delle principali cause di morte a livello mondiale. La mortalità per cancro è principalmente dovuta alle metastasi, in particolare sotto forma di tumori secondari sviluppati in organi vitali.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l’inattività fisica sarebbe imputata come il principale fattore di rischio per la patogenesi tumorale. 

Nel seguente articolo si descriveranno le forti evidenze scientifiche che suggeriscono come l’esercizio fisico, adiuvante il trattamento terapeutico-farmacologico, si dimostri una strategia efficace e sicura volta al miglioramento della patologia tumorale e degli effetti collaterali causati dal trattamento stesso (ad esempio, affaticamento correlato al cancro) sia in età adulta che in quella pediatrica. 

Cancro e attività fisica: voce agli studi

Secondo l’OMS, l’inattività fisica rappresenterebbe il principale fattore di rischio per lo sviluppo di cancro. In Europa, il 9-19% dei casi di cancro potrebbero essere prevenuti con l’adesione ad un costante programma di attività fisica. 

Una recente meta-analisi ha sottolineato come l’esercizio fisico, sia prima che dopo la diagnosi di cancro, sia associato con una ridotta mortalità per cancro, specialmente in quello endometriale, della mammella e del colon, rispetto a quei soggetti che non modificavano i loro livelli di attività fisica.

La fatica correlata al cancro (CRF) viene in genere identificata, nelle revisioni sistematiche che prendono in esame l’impatto dell’esercizio fisico nella popolazione affetta da cancro, come la principale complicanza. Le stesse revisioni supportano come l’esercizio fisico stesso sia capace di ridurre significativamente la fatica correlata al cancro. 

Due di queste revisioni hanno riportato come una maggiore intensità di tale effetto si veniva a mostrare durante il trattamento attivo di cancro (chemioterapia) rispetto ad un momento successivo. Esatto, ci si potrebbe (o meglio, dovrebbe) allenare anche durante la terapia.

Di maggiore nota è però una recente, grande e ad alta qualità, revisione sistematica condotta da Mustian e colleghi che ha identificato l’esercizio fisico, rispetto agli interventi farmaceutici e psicologici da soli, come il fattore d’intervento maggiormente impattante sulla riduzione della fatica correlata al cancro.

A tal riguardo, un recente studio condotto da Moore e colleghi ha valutato dati provenienti da 12 differenti studi con livelli di attività fisica auto-riportati. I risultati di tale indagine hanno riportato come l’attività fisica, ad eccezione del melanoma e del cancro alla prostata, sia associato con un minore rischio di tutta una serie di tipologie di cancro.

Questi dati supportano la tesi secondo la quale i protocolli di esercizio fisico tarati per i soggetti affetti da cancro siano sicuri e soprattutto efficaci come strategie adiuvanti per tutti quegli individui sotto trattamento farmacologico, soprattutto per quanto riguardo gli effetti collaterali del trattamento stesso (come ad esempio la fatica e il ridotto stato funzionale). Le persone che vivono con un cancro, o che lo hanno avuto, dovrebbero pertanto essere guidate ad essere il più possibile fisicamente attive.

Cenni sulla patogenesi del cancro

Il cancro rappresenta una delle principali cause di morte a livello mondiale. Come già anticipato, la mortalità da cancro è spesso dovuta allo sviluppo di tumori secondari che attecchiscono in organi vitali, le cosiddette metastasi. 

Le metastasi sono descritte come delle cellule tumorali che si propagano da un tumore primario, circolando attraverso il sangue o i vasi linfatici, verso un altro sito del corpo umano nel quale sono capaci di sviluppare un tumore secondario, con le stesse caratteristiche di quello primario.

Il processo metastatico si compone di diversi step:

1. transizione epiteliale-mesenchimale;
2. intravasazione;
3. sopravvivenza nella circolazione;
4. extravasazione;
5. contaminazione e colonizzazione.

La colonizzazione, ovvero l’ultima fase del processo metastatico, necessita di un microambiente, da parte del tessuto che ospita la cellula tumorale, favorevole alla proliferazione. 

La teoria del “seme e terreno” propone come la proliferazione di una cellula tumorale in un tessuto secondario non sia casuale ma dipenda dalle interazioni favorevoli tra la cellula tumorale che origina da un tessuto primario (il seme) e le caratteristiche del tessuto secondario (il terreno). 

È solo attraverso un’ottimale combinazione tra questi due elementi che la cellula riuscirebbe a svilupparsi e formare un tumore secondario. Ecco spiegato il motivo per il quale alcune tipologie di cancro sviluppano metastasi in siti specifici e non in altri.

E pensate un po’, pare che proprio l’esercizio fisico induca risposte fisiologiche capaci di modificare positivamente le caratteristiche del tessuto secondario, il cosiddetto “terreno”.

Attività fisica: come aiuta, di preciso?

Ad oggi, sono stati diversi i modelli murini (topi) utilizzati per studiare l’impatto dell’attività fisica sul cancro che hanno dimostrato come l’esercizio volontario (corsa sulla ruota) porti ad una significativa riduzione nella dimensione del tumore e nella sua incidenza nei modelli studiati.

Una recente meta-analisi condotta dal gruppo di ricerca di Rincon-Castanedo C. ha analizzato 26 studi portati avanti in questo campo e ha dimostrato come l’esercizio fisico non abbia nessuna influenza generale su nessun marker di sviluppo metastatico in modelli preclinici. 

Mentre questi risultati sembrerebbero suggerire che l’esercizio fisico non apporti benefici, in realtà sembrano semplicemente indicarci come l’attività fisica non agisca sul “seme” (la cellula tumorale metastatica), bensì sul “terreno” (il microambiente dei vari tessuti del corpo).

L’attività fisica negli umani pare sia infatti associata con tutta una serie di cambiamenti fisiologici, strettamente dipendenti dall’intensità e dalla durata dell’esercizio. Infatti, la gittata cardiaca aumenta per soddisfare le richieste di ossigeno, e si assiste ad un cambiamento enorme nel pattern di flusso sanguigno. Anche il tasso metabolico aumenta, come del resto il consumo d’ossigeno insieme ai livelli di lattato a causa di una maggiore attivazione del metabolismo anaerobico nelle cellule muscolari.

In questo contesto, anche catecolamine quali epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina) raggiungono livelli significativamente elevati durante l’esercizio fisico a causa di un loro rilascio da parte delle ghiandole surrenali. Sono proprio questi ormoni a mediare l’aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, della glicemia, nonché la stimolazione del sistema immunitario.

Sistema immunitario

Pare che l’attività fisica sia in grado di stimolare positivamente il sistema immunitario. La classe di cellule immunitarie maggiormente sensibile all’esercizio fisico acuto è quella delle cellule natural killer (NK), le quali vengono mobilizzate entro pochi minuti dall’inizio dell’attività fisica. 

La mobilitazione massimale di queste cellule avviene dopo i 30 minuti di attività e, al perdurare dell’attività, tale livello può essere mantenuto fino a 3 ore. Le cellule NK svolgono fisiologicamente la funzione di eliminare le cellule stressate, infettate da virus o trasdotte (potenzialmente indirizzate verso una progressione tumorale).

La mobilizzazione delle cellule natural killer è supposta installarsi principalmente in seguito ad un aumento dei livelli di catecolamine. Infatti, tra tutti i leucociti, le cellule NK esprimono i più alti livelli di recettori β-adrenergici, recettori responsivi alle catecolamine, in particolar modo alla noradrenalina ed all’adrenalina. 

Pensando di poter mimare la stessa risposta da parte delle cellule NK e dimostrare così che l’adrenalina fosse l’unico responsabile, i ricercatori Idorn M. e thor Straten P. hanno somministrato adrenalina sugli animali. 

I risultati dimostrarono come, nonostante ci fosse stato un buon impatto sulla frequenza delle cellule NK, sull’infiltrazione delle cellule immunitarie nei tumori, e sulla dimensione dei tumori, tale impatto non fosse pronunciato quanto quello innescato dall’esercizio fisico.

Pertanto – i ricercatori concludono – l’adrenalina rappresenta una molecola chiave nell’esercizio fisico associato ad un migliore controllo tumorale da parte delle cellule del sistema immunitario.

Insieme alle cellule NK, anche le cellule T e, in misura minore, le cellule B si trovano ad essere mobilizzate nella circolazione durante una sessione di esercizio, così come i neutrifili, i monociti, e macrofagi, oltre a citochine antinfiammatorie (IL-1, IL-4, IL-10, IL-11, IL-13), e fattori immunosoppressivi. L’aumento, nel torrente circolatorio, di tutti questi fattori può sicuramente facilitare il controllo della progressione tumorale.

L’esercizio fisico inoltre promuoverebbe il rilascio verso il torrente circolatorio, da parte del midollo osseo, di cellule dendritiche, cellule capaci di stimolare l’angiogenesi (formazione di nuovi capillari) nel tumore primario e possono pertanto promuovere la colonizzazione delle cellule tumorali e delle metastasi. Parallelamente, la stessa angiogenesi, promuoverebbe anche la mobilizzazione e l’infiltrazione delle cellule immunitarie all’interno del tumore stesso, con i benefeci che ne derivano.

Miochine

Dato che la somministrazione dell’adrenalina riesce solo parzialmente a mimare la risposta innescata dall’esercizio fisico, in letteratura internazionale sono supposte altre molecole capaci di giocare potenzialmente un ruolo in questo ambito. Tra queste molecole si considerano le miochine, ovvero sostanze rilasciate dal tessuto muscolare in attività.

Una delle miochine chiave è sicuramente l’interleuchina-6 (IL-6), che è anche nota per i suoi effetti contrastanti all’interno del sistema immunitario. Durante l’esercizio, i livelli sierici di IL-6 aumentano rapidamente attraverso il rilascio dai muscoli coinvolti nell’esercizio, in relazione all’intensità dello stesso. 

Dato che le cellule natural killer (NK) esprimono il complesso del recettore per l’IL-6, si pensa che l’IL-6 possa giocare un ruolo nel potenziamento degli effetti innescati dagli aumenti dei livelli di adrenalina sulle cellule NK stesse. 

Infatti, la mobilizzazione delle cellule NK indotta dall’attività fisica e la successiva infiltrazione di queste cellule nei tumori sembrerebbe essere mediata dall’effetto combinato del rilascio nel sangue dell’IL-6 da parte dei muscoli in attività e dall’adrenalina da parte delle ghiandole surrenali.

L’intero processo è stato visto svolgersi unicamente in contesti di esercizio fisico, dato che la somministrazione di IL-6 da sola si è dimostrata fallimentare nel mimare l’infiltrazione delle cellule NK i nella riduzione della crescita tumorale. 

Questo, insieme al fatto che il ruolo dell’IL-6 nel cancro appare complesso in quanto l’IL-6 prodotta dalla cellula tumorale avrebbe essenzialmente un effetto pro-cancerogeno, suggerisce che l’IL-6 è una molecola pleiotropica (con effetti fisiologici multipli), espletando funzione di molecola antitumorale nel contesto di esercizio fisico.

Questi risultati però aspettano conferma negli umani, in cui l’approvazione da parte degli studi è ancora timida. Tuttavia, è sempre maggiore l’evidenza che conferma come le miochine possano comportare dei significativi benefici antineoplastici e possano rappresentare il principale meccanismo di traduzione degli effetti positivi dell’esercizio fisico. 

Ciò potrebbe rappresentare un nuovo prototipo per la scoperta delle medicine nel campo delle malattie neoplastiche e benigne: sarebbe possibile mettere l’esercizio fisico all’interno di una pillola? Forse sarebbe meglio prendere una pillola, e abbinarci anche l’esercizio fisico.

Quanta e quale attività fisica fare?

L’attività fisica è stata dimostrata essere capace sia di aumentare che di prevenire la diffusione metastatica.

Secondo la ricerca, pare infatti che differenti condizioni e modalità di esercizio riescano a indurre effetti distinti, e talvolta opposti, principalmente a causa delle specifiche risposte ormonali e paracrine innescate da differenti condizioni e parametri di allenamento. 

Dato il fatto che l’errata gestione dei parametri di allenamento può portare ad effetti negativi nella lotta al cancro, è bene delineare dei principi guida da tenere assolutamente in considerazione nel campo della prescrizione dell’esercizio fisico nei soggetti affetti da cancro, come del resto viene fatto per categorie di popolazione aventi altre malattie (ipertensione, ipercolesterolemia, etc.).

Infatti, mentre in soggetti sani una maggiore intensità di allenamento porta a migliori adattamenti fisiologici, nei soggetti affetti da cancro, esercitarsi a intensità elevata non comporta sempre effetti positivi in quanto tale regime di attività fisica tenderebbe a potenziare le capacità di diffusione metastatica del tumore.

Esercizio aerobico e di forza: gli effetti

L’intensità dell’esercizio aerobico può talvolta aumentare l’adesione delle piastrine alle cellule tumorali. È proprio questa la condizione che rappresenta il principale prerequisito per un’efficiente salvaguardia delle cellule tumorali, impedendone di conseguenza la loro eliminazione da parte delle cellule natural killer. Maggiore è l’adesione piastrinica, maggiore sarà la diffusione metastatica. 

L’aggregazione piastrinica è stata riportata intensificarsi con l’esercizio di endurance ad alta intensità (80%–100% VO₂max). Un’intensità moderata è stata invece riportata associarsi ad una minore adesione piastrinica, diminuendo perciò la sopravvivenza delle cellule tumorali nei vasi sanguigni. 

Oltre all’adesione piastrinica, l’intensità d’esercizio è capace di modulare anche il sistema immunitario, la cui attività rappresenta uno dei fattori dai quali dipenderà la sopravvivenza delle cellule tumorali circolanti. A tal proposito, è stato visto come l’esercizio aerobico di intensità moderata, a differenza di quello ad intensità elevata, sia in qualche modo capace di potenziare l’attività fagocitica dei macrofagi.

Tuttavia, nel microambiente tumorale, i macrofagi possono assumere un fenotipo diverso da quello che tipicamente esercita la funzione immunitaria (fenotipo M1) e assumere un fenotipo M2. I macrofagi di tipo M2 sono un po’ dei traditori, nel senso che proteggono e stimolano la crescita e la disseminazione tumorale, mentre i loro fratelli M1 sono invece impegnati nell’eliminazione e nel contenimento della massa tumorale.

Sessioni di esercizio aerobico, sia di moderata che di elevata intensità, sono state viste diminuire il reclutamento dei macrofagi all’interno del microambiente tumorale e potenziare l’espressione del fenotipo antinfiammatorio M1 (quello buono) e la citotossicità macrofagica.

Anche la regolazione di alcune molecole di adesione cellulare, come l’ICAM-1, è dipendente dall’intensità d’esercizio. Questa classe di molecole gioca infatti un ruolo importante nella disgregazione delle barriere endoteliali, nell’adesione cellulare, e quindi nell’extravasazione. 

Nel caso delle cellule tumorali circolanti, l’ICAM-1 permetterebbe quindi alle stesse di abbandonare il torrente circolatorio per trovare un “terreno” in un qualsiasi tessuto. E pensate un po’, in pazienti affetti da cancro praticanti tra i 150 ed i 300 minuti di attività aerobica a settimana tra il 50-70% della loro frequenza cardiaca massima, i livelli di ICAM-1 sono stati riportati essere minori.

Nel quadro clinico del cancro, anche il lattato gioca un ruolo importante nella proliferazione e in una fenotipizzazione maligna (metabolismo autosufficiente, angiogenesi, metastasi, etc.) del tumore. La relazione tra metabolismo del lattato indotto dall’esercizio e la diffusione tumorale è stata ampiamente revisionata da San-Millan e Brooks, i quali hanno definito il lattato come il nuovo principale target terapeutico. Avete letto bene: il nuovo principale target terapeutico.

Dato che i livelli di lattato ematico sono direttamente correlati con l’intensità di esercizio, si può ipotizzare che, da una parte, l’esercizio ad intensità moderata sia capace di migliorare il metabolismo del lattato tumorale e la funzione mitocondriale e, dall’altra, l’esercizio ad elevata intensità possa portare a un’overespressione dei recettori per il lattato, aumentando perciò la stimolazione della crescita e della diffusione tumorale. Per tale ragione, gli autori raccomandano di evitare intensità elevate di esercizio.

E dell’esercizio di forza non si sa nulla?

Si sa, ma non molto purtoppo. L’esercizio di forza è capace di stimolare il pathway mTOR, via metabolica capace di stimolare la sintesi proteica e, a lungo andare, la massa muscolare. Dato che però questa stessa via metabolica è anche profondamente attiva nelle cellule tumorali in proliferazione, vi è la preoccupazione che l’esercizio di forza possa esacerbare la diffusione metastatica.

La prescrizione dell’attività fisica nel cancro

Fino a questo punto si è parlato di quali risposte fisiologiche sia capace di innescare l’esercizio fisico di diverso tipo (aerobico e di forza) e di diversa intensità (moderata ed elevata). Adesso è arrivato il momento di fare un po’ di ordine e delineare i punti chiave per un programma di attività fisica cucito su misura per i malati oncologici. 

Per raggiungere tale scopo, ci verrà in aiuto la revisione di Hayes S. C. et al. (2019) che funge anche da presa di posizione dell’Exercise & Sport Science Australia sulla medicina dell’esercizio nella gestione del cancro.

Secondo quanto esposto, il paziente dovrebbe entrare in un percorso costituito da 5 step:

1. Valutazione del paziente inclusiva di raccolta dati sulla storia clinica della famiglia; diagnosi di cancro (precedente e corrente); trattamento del cancro (precedente, corrente e pianificato); rischio, presenza e severità della tossicità correlata al trattamento (effetti collaterali); attività fisica praticata dal soggetto (precedente e corrente);
2. Determinare i problemi di salute e dare priorità al contributo di questi ad eventuali morbidità e/o mortalità. La prescrizione dell’esercizio dovrebbe focalizzarsi sul migliorare le condizioni maggiormente impattanti sulla salute e sulla sopravvivenza.
3. Identificare la capacità del paziente e la sostenibilità dell’intervento (a livello economico, psicosociale e fisiologico), le controindicazioni, l’accessibilità, le preferenze, le barriere all’esercizio ed i potenziali benefici.
4. Prescrivere l’esercizio (modo, intensità, frequenza, durata e progressione) in accordo anche agli obiettivi prefissati dal paziente.
5. Nuova valutazione e modifica della prescrizione seguendo i punti 1-4.

La valutazione del paziente (punto 1) può essere anche ulteriormente arricchita utilizzando questionari tipicamente utilizzati nei disegni di ricerca oncologici e di gestione clinica, come ad esempio il FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy) o il PROMIS (Patient-reported Outcomes Measurement Information System). Questi strumenti aiuterebbero a monitorare l’efficacia del trattamento farmacologico, dello stile di vita e del programma di attività fisica.

Argomento ancora fonte di dibattito è la necessità del certificato medico inerente alla prescrizione dell’esercizio fisico ed alla sua valutazione. Questa potrebbe rappresentare un’ulteriore barriera per l’esercizio fisico ma allo stesso tempo potrebbe, in circostanze rare, evitare di praticare attività fisica nei casi in cui questa sia controindicata. Per tale ragione, è consigliata la comunicazione diretta con almeno un membro del personale medico che segue il paziente, capace di fornire una guida clinica quando necessaria.

Ma andiamo ai livelli consigliati. 

La Clinical Oncology Society of Australia (COSA) pare sia un passo avanti rispetto a tutte le altre società mediche nell’aver delineato delle linee guida per l’attività fisica specifiche per i malati oncologici. Infatti, altre figure autorevoli (tra le quali anche l’American College of Sports Medicine) hanno tentato ma, alla fine, hanno ritenuto necessario aspettare che ulteriori studi chiariscano meglio la situazione.

Secondo la COSA, tutte le persone affette da cancro dovrebbero innanzitutto evitare l’inattività e ritornare, dopo la diagnosi, il prima possibile alle normali attività quotidiane. 

Gli stessi soggetti dovrebbero inoltre gradualmente raggiungere, e poi mantenere, almeno 150 minuti di attività fisica di intensità moderata o 75 minuti di attività aerobica intensa ogni settimana, alla quale andrebbero aggiunte due sessioni a settimana di esercizi di forza ad intensità moderata-vigorosa con focus sui principali gruppi muscolari.

Questo approccio potrebbe non rappresentare un corretto dosaggio del volume di allenamento da adottare già dalla prima settimana di allenamento e dovrebbe pertanto essere raggiunto con estrema gradualità. 

La durata di una qualsiasi sessione di esercizio influenzerà la frequenza delle sessioni di allenamento settimanali. Per i pazienti non allenati, che hanno subito da poco un intervento e/o per quelli con uno stato avanzato della malattia, una prescrizione iniziale di attività fisica può essere rappresentata da sessioni multiple di esercizio quotidiano (della durata di 5-10 minuti), per accumulare almeno 20 minuti in ciascun giorno. L’obiettivo sarà poi di portare gradualmente a 20 minuti la durata di ciascuna sessione di allenamento settimanale.

Prospettive future e conclusioni

Nell’articolo di oggi abbiamo descritto l’attuale stato dell’arte della letteratura internazionale riguardo gli effetti (positivi e negativi) dell’attività fisica nei soggetti affetti dalla patologia tumorale. L’esercizio fisico pare rappresenti un possibile ed interessante target terapeutico, se dosato e somministrato in maniera adeguata.

Questa affermazione è basata sull’evidenza per tutta una serie di fattori con impatto positivo sulla condizione clinica nel cancro, tra i quali ricordiamo l’IL-6 rilasciata dal muscolo in attività che, interagendo con l’adrenalina normalmente rilasciata in circolo durante l’esercizio fisico, è stata vista potenziare la mobilizzazione e l’infiltrazione delle cellule natural killer nel tumore. Queste risposte, che sono state riportate solo su animali, sono considerate riproporsi anche negli umani, ma nessuno studio su umani è stato condotto al fine di confermare questa tesi.

Alcuni studi hanno invece riportato come l’attività aerobica vigorosa (≥70% FC max) sia in grado di stimolare l’adesione piastrinica e la produzione di lattato ematico (definito addirittura come nuovo principale target terapeutico), eventi che, a loro volta, si assocerebbero ad una maggiore diffusione e progressione tumorale. 

Adottare invece un’intensità d’esercizio più moderata (50-70% della FC max) pare sia, secondo la letteratura, la soluzione più efficace. Infatti, essa è stata vista diminuire l’adesione piastrinica, aumentare l’attività fagocitica, e diminuire i livelli di ICAM-1 (più sono alti, più le metastasi riescono a diffondere verso i tessuti e indurre tumori secondari).

Gli effetti dell’esercizio di forza sulla patologia tumorale non sono ancora stati chiaramente delineati, e inoltre vi è la possibilità, a livello teorico, che questo tipo di attività stimoli il pathway m-TOR, via metabolica profondamente attiva nella massa tumorale. Per questo vi è apprensione che l’esercizio di forza possa produrre effetti negativi per la salute del soggetto affetto da cancro. Ma si tratta solo di un’ipotesi.

Le linee guida australiane suggeriscono come la prescrizione dell’attività fisica debba espletarsi tramite 5 step al fine di cucire in maniera migliore il programma di esercizio fisico per il soggetto affetto da cancro. Le stesse linee guida, tuttavia includono, nonostante i loro possibili effetti negativi a livello clinico, sia l’esercizio aerobico ad intensità vigorosa che l’esercizio di forza. 

Non saremo di certo noi a metterci contro l’autorità della Clinical Oncology Society of Australia (COSA), ma ci sentiamo di proporre come, fino a quando gli studi non saranno più chiarificativi, adottare una via di mezzo cercando di raggiungere i 150 minuti di attività fisica moderata a settimana possa rilevarsi una strategia nel frattempo più sicura per la salute del soggetto affetto da cancro.

Per la durata delle sedute di allenamento le raccomandazioni della COSA delineano sedute della durata di 20 minuti, che possono essere spezzettate in più sedute da 5-10 minuti per quei soggetti non allenati, che hanno subito da poco un intervento e/o per quelli con uno stato avanzato della malattia.

In generale, l’adozione di protocolli d’esercizio a intensità moderata e vigorosa si è dimostrata essere sicura in contesti supervisionati e anche con scarsi numeri di eventi avversi. 

Dott. Gabriele Dipasquale
Note sull’autore
Laurea in Scienze Motorie e Sportive (L-22) – Università degli studi dell’Aquila
Laurea Magistrale in Scienza e Tecnica dello Sport (LM-68) – Università degli studi dell’Aquila
Certificazione Self Myofascial Release Training Lab Italia
Certificazione Personal Trainer for Health
Articolista Training Lab Italia
Membro del Progetto University Lab

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