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Data:
22/03/2021
Hai mai sentito parlare del neuroma di Morton? Chi colpisce? Quale sintomatologia lo contraddistingue? Qual è l’utilità del laureato in Scienze Motorie?
Continua a leggere questo articolo e scopriamo insieme di cosa si tratta.
Il neuroma di Morton (MN) è una nevralgia intermetatarsale del piede. Si tratta di una patologia degenerativa di un nervo plantare, situata a livello dell’avampiede, in corrispondenza dello spazio fra le teste metatarsali, ove il nervo si divide nei due nervi digitali per le due dita vicine corrispondenti.
Si viene a determinare un progressivo aumento di diametro del nervo stesso che prende l’aspetto di una dilatazione fusiforme “a fiasca”, per la progressiva proliferazione di tessuto fibroso al suo interno, con assottigliamento e lesione delle fibre nervose.
Una percentuale significativa di soggetti ricorre ad intervento chirurgico! È la seconda neuropatia compressiva più comune, dietro la sindrome del tunnel carpale.
Le cause possono essere diverse, l’ipotesi maggiormente condivisa sostiene che la fibrosi derivi da uno stress meccanico, una sorta di sfregamento, a carico di un nervo interdigitale e delle ossa metatarsali ai suoi lati. Questo continuo sfregamento determina la formazione, attorno al nervo, di un tessuto cicatriziale (fibrosi) che comprime il nervo stesso, provocando intenso dolore.
Perché le donne sono più colpite? Per il tipo di calzature che più frequentemente indossano! Le scarpe con il tacco.
Un’eccessiva iperestensione dell’articolazione metatarsofalangea provoca la flessione plantare della testa dei metatarsi, questo espone il nervo a una maggiore probabilità di traumi. Le scarpe con il tacco alto obbligano le articolazioni metatarsofalangee a un atteggiamento di iperestensione, questo potrebbe spiegare la maggiore incidenza della patologia nelle donne.
Altre condizioni favorenti la patologia potrebbero essere:
Quale è la sintomatologia di questa particolare fibrosi? I sintomi del neuroma di Morton sono comunemente:
Il dolore si localizza all’avampiede, in sede plantare, e alle dita. Possono essere percepite delle disestesie (allucinazioni tattili) che ricordano la sensazione di camminare su una pallina o su qualcosa dalla superficie rugosa, irregolare.
I sintomi, solitamente, si aggravano con:
Mentre diminuiscono a riposo, togliendo le scarpe e massaggiando il piede.
I soggetti maggiormente colpiti da questa patologia sono donne tra i 40 e i 50 anni, anche se può insorgere a qualsiasi età. Nel Regno Unito, l’incidenza del neuroma di Morton è stata riportata come 87 – 50 su 100.000, donne e uomini rispettivamente.
La letteratura a sostegno della gestione conservativa e non conservativa è limitata ed è, spesso, di bassa qualità, a causa di problemi metodologici e piccole dimensioni del campione. Una revisione Cochrane ha concluso che i risultati delle cure conservative sono così scarsi che il trattamento iniziale dovrebbe essere la chirurgia.
Anche se la chirurgia è generalmente accettata come prima linea di trattamento gold-standard, i podologi sostengono che non ci sono prove convincenti che la chirurgia porti a risultati migliori per i pazienti, rispetto alle cure conservative. La chirurgia ha avuto un successo variabile (62-83%) e dipende da una diagnosi accurata, in quanto vi è la possibilità di escissione di nervi interdigitali asintomatici.
Le attuali linee guida di pratica clinica dei podologi non includono la terapia manuale o l’esercizio fisico (PT) come opzione di trattamento, da eseguire prima dell’eventuale intervento chirurgico, nella gestione del neuroma di Morton.
La diagnosi e la terapia meccanica (MDT) è un sistema di classificazione che utilizza movimenti ripetuti per valutare e trattare le condizioni muscoloscheletriche. La classificazione è determinata in base alla risposta del paziente ai test ripetuti di movimento in una delle 4 sindromi principali:
La prevalenza della sindrome di Derangement, nelle articolazioni periferiche, è stata riportata dal 40-79% in letteratura. Una revisione sistematica ha riportato un’accettabile affidabilità inter-rater della valutazione MDT nelle articolazioni periferiche.
L’esame di un sospetto Derangement cerca di identificare una direzione di preferenza, un movimento fisiologico che risulta in un rapido miglioramento del dolore e del movimento. Il movimento di preferenza direzionale viene, quindi, utilizzato come intervento per la condizione del paziente, portando a risultati favorevoli per il paziente.
Data la mancanza di protocolli ampiamente validati riguardanti l’attività fisica, di seguito saranno riportati dei case report che risultano importati e forniscono un’ottica differente riguardo questo problema.
I soggetti sono stati valutati attraverso:
Una donna di 75 anni ha presentato un dolore plantare intermittente al piede destro e disagio all’alluce, approssimandosi allo spazio intermetatarsale e al dito II, di insorgenza insidiosa 4-6 settimane prima dell’esame PT.
La paziente ha riferito che i sintomi peggiorano con l’attività, mentre indossa scarpe aderenti, e migliorano con l’uso di scarpe larghe. Ha riferito una tolleranza alla deambulazione inferiore a 5 isolati, l’impossibilità di indossare scarpe aderenti e un dolore occasionale a riposo dopo una maggiore attività.
Il NPRS medio era di 4-5/10 e descritto come doloroso, sordo e formicolante.
Il paziente ha riferito che l’Advil o il Tylenol fornivano solo un leggero sollievo e non venivano utilizzati con costanza. L’ecografia del podologo aveva come scopo un presunto neuroma intermetatarsale del secondo spazio (positivo), che misurava 3,5 mm. Le anamnesi passate identificavano il soggetto come positivo per osteoporosi, ansia e depressione.
L’obiettivo del paziente era quello di essere in grado di indossare scarpe aderenti.
Il paziente ha descritto un dolore di 4/10 al NPRS, a riposo.
ROM in flessione con perdita moderata e dolore a fine corsa.
ROM in estensione con perdita moderata e nessun dolore.
La velocità dell’andatura misurata come 0,76 m/sec, il sollevamento del tallone con una e due gambe sono stati eseguiti con un range parziale; ognuno di essi era doloroso. I test clinici positivi specifici per il neuroma di Morton includevano il test di compressione e la sensibilità alla palpazione dell’articolazione II.
La postura seduta è stata segnata come discreta e l’estensione lombare ha dimostrato una perdita minima; l’altra estensione lombare ha dimostrato una perdita nulla.
La correzione della postura in posizione seduta eretta e i movimenti ripetuti di fine corsa della colonna lombare, 10 ripetizioni di flessione ed estensione in piedi, non hanno rivelato alcun effetto.
L’estensione senza carico dell’articolazione (dita del piede) non ha fornito alcun effetto sui sintomi durante o dopo 10 ripetizioni. La flessione senza carico della stessa aumentava il dolore durante l’esecuzione, ma i sintomi tornavano alla linea di base entro 1 minuto di riposo. Con la progressione della forza dell’attività, 10 ripetizioni di flessione senza carico, con sovrapressione sull’articolazione, hanno aumentato e peggiorato il suo dolore, con il sollevamento singolo e doppio del tallone, e l’andatura.
Sulla base del peggioramento dei sintomi durante la rivalutazione dei segni concordanti, si sospettava in questo momento un Derangement articolare o altra classificazione. La direzione dell’intervento è stata cambiata verso l’estensione delle dita dei piedi ed è progredita a 2×10 ripetizioni di estensione semi-caricata con auto-pressione. Questo ha diminuito i sintomi e, pertanto, l’esame è stato concluso ed una classificazione provvisoria è stata fatta: Derangement articolare, con preferenza direzionale di estensione.
Al paziente è stato prescritto l’esercizio da eseguire 10 ripetizioni ogni 2-3 ore fino alla sessione successiva.
Una donna di 54 anni ha presentato un dolore plantare sinistro intermittente, che si avvicina allo spazio intermetatarsale II, di insorgenza insidiosa 8 anni prima dell’esame PT.
La paziente ha riferito che i sintomi peggioravano camminando, indossando i tacchi, con una seduta prolungata, e miglioravano con l’automassaggio, l’allungamento delle dita dei piedi e indossando scarpe con una punta rotonda. Ha riferito di aver modificato il suo tragitto a piedi al lavoro per accorciare la distanza a piedi a causa dell’impossibilità di indossare scarpe strette e la limitata tolleranza a stare seduta a lavoro, a causa di episodi di dolore alla gamba dal piede sinistro ed alla parte posteriore della coscia.
Il NPRS medio era di 8/10 e descritto come bruciante, acuto e con crampi.
La paziente ha negato l’uso di farmaci per la gestione di questa condizione. La radiografia recente era (-), l’ecografia era (+) per un neuroma intermetatarsale non specificato del secondo spazio. L’anamnesi passata era significativa per l’escissione del melanoma sul piede destro e la malattia di Graves.
L’obiettivo del paziente era quello di essere in grado di indossare stivali per il prossimo inverno senza aumentare il dolore.
Il paziente era indolore, 0/10 NPRS, a riposo. Le articolazioni II e III hanno mostrato un ROM in flessione ed estensione con una perdita minima e nessun dolore. La velocità dell’andatura era normale (1,45 m/sec) e asintomatica, ed il sollevamento del tallone con una gamba sola era esente da dolore per tutta l’estensione.
I test clinici positivi specifici per il neuroma di Morton includevano il click di Mulder nello spazio intermetatarsale II, tenerezza alla palpazione nello spazio inter-MPJ III, e lo squeeze test; entrambi erano dolorosi e sono stati usati come segni concordanti. La postura seduta è stata segnata come scarsa e il ROM lombare è stato segnato con perdita nulla e nessuna riproduzione dei sintomi.
La correzione della postura in posizione eretta in seduta non ha avuto alcun effetto, in quanto il paziente era asintomatico a questo punto dell’esame.
I movimenti ripetuti di fine gamma della colonna vertebrale lombare, l’estensione ripetuta di fine gamma in posizione sdraiata, con auto-pressione ×20 ripetizioni, è stata testata sulla base della segnalazione dei sintomi quando era seduta e l’incidente precedente di dolore a livello della gamba sinistra.
Le ripetute estensioni lombari in posizione sdraiata con autopressione hanno abolito il dolore con il click di Mulder, lo squeeze test e la tenerezza alla palpazione nello spazio inter-MPJ III. Sulla base della risposta ai sintomi aboliti, si sospettava, a questo punto, un Derangement lombare.
È stato fatto un tentativo di provocare i sintomi per ulteriore chiarezza nella presentazione dei sintomi del paziente, ripetute flessioni in piedi con sovrappressione per 2×20 ripetizioni non hanno avuto effetto sui segni concordanti.
Sulla base della risposta del paziente l’esame è stato terminato in quel momento e una classificazione provvisoria è stata fatta: Derangement lombare, con preferenza direzionale di estensione.
Al paziente è stato prescritto l’esercizio, estensione lombare ripetuta a fine corsa in posizione sdraiata con autopressione, da eseguire 10 ripetizioni ogni 2-3 ore. Ulteriori istruzioni rilevanti per il paziente includevano la correzione della postura e la limitazione dell’eccessiva attività di flessione lombare fino alla sessione successiva.
La visita 2 è stata completata 16 giorni dopo l’esame. Il follow-up è stato incoraggiato ad un intervallo più ampio a causa dell’impossibilità di provocare i sintomi del paziente, dopo l’estensione ripetuta dell’end range nell’esercizio in posizione sdraiata.
Il terapista e il paziente hanno concordato che 2 settimane sarebbero state un periodo di tempo sufficiente per valutare l’efficacia dell’esercizio prescritto. Il paziente ha riferito la conformità dell’esercizio a casa, circa 4 volte al giorno. Il paziente ha riferito un miglioramento del 100% sulla scala dell’effetto globale percepito. La media NPRS era di 0/10.
Il clic di Mulder, la tenerezza alla palpazione e la percussione plantare erano indolori. Ha riferito un episodio in cui ha sentito che il dolore stava tornando e, dopo aver eseguito l’esercizio, il suo disagio si è risolto. Era in grado di indossare qualsiasi scarpa senza dolore dopo l’esame.
Alla paziente è stato raccomandato di continuare con il movimento di fine corsa ripetuto, estensione ripetuta di fine corsa in posizione sdraiata con autopressione, per le prossime due settimane, con ulteriori serie e ripetizioni come necessario.
A 6 mesi e 1 anno, è stata completata un’intervista telefonica di follow-up. Il paziente ha riferito che i sintomi non si sono ripresentati e ha negato di aver cercato ulteriori cure relative alla gestione della condizione.
È tutto molto bello, ma come possiamo operare in merito?
Di seguito verranno elencati alcuni esercizi utili in questa patologia.
Il neuroma di Morton è una massa che normalmente è sita tra il terzo e il quarto dito del piede, come spiegato dall’American Academy of Orthopaedic Surgeons. Il tessuto in questa zona crea una pressione sui nervi, il che può essere estremamente doloroso.
Lo stretching del tessuto connettivo nel piede può diminuire lo stress esercitato dal neuroma. Tutti gli stiramenti dovrebbero essere tenuti per almeno 10 e per un massimo di 20 secondi, per fornire il massimo beneficio.
Suggerimento
Una bottiglia piena di ghiaccio fornisce il beneficio aggiuntivo di diminuire l’infiammazione attraverso l’applicazione del freddo.
Esegui esercizi di rafforzamento per migliorare la forza del piede e sostenere l’arco. Eseguire ogni esercizio 10 volte, lavorando fino a tre serie di seguito.
Suggerimento
Per renderlo più difficile, puoi mettere un peso sull’estremità dell’asciugamano che è più lontana da te.
Il miglioramento dell’equilibrio aumenterà la capacità di svolgere attività con una postura e una facilità migliori.
Suggerimento
Puoi aumentare la difficoltà spostando il piede opposto o chiudendo gli occhi. Quando il tuo equilibrio migliora, puoi fare entrambe le cose allo stesso tempo.
Suggerimento
Puoi fare questo con gli occhi chiusi per aumentare la difficoltà.
In questo articolo i Case Report risultano importati per far capire come l’esercizio fisico posso risultare in un miglioramento della condizione dei soggetti e NON vi esorta ad utilizzare i metodi descritti.
La classificazione MDT, il concetto Derangement, di click di Mulder ecc.. di cui si è parlato nei case report sono concetti che appartengono al Metodo McKenzie. Ricordiamoci che essendo SCIENZIATI MOTORI possiamo far nostri questi concetti ed operare in maniera consona alla nostra professione.
Cosa voglio dire?
Voglio dire che il concetto di ROM, Scala del dolore, test specifici riguardo l’andatura, velocità della stessa, sono concetti che possono essere benissimo integrati nella nostra professione e possono trovare un ampio riscontro pratico.
Concetti quali il myofascial release, un approccio di postural recovery non possono trovare applicazione in merito? La vision di Training Lab Italia più volte ci ha spronato ad essere degli SCIENZIATI.
Studiamo, arricchiamoci ed aggiungiamo armi al nostro arsenale.
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Emanuele Cascarano
Note sull’autore
Laurea Triennale in Scienze delle Attività Motorie e Sportive Università degli studi dell’Aquila
Laurea Specialistica in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate Università degli studi dell’Aquila
Certificazione Functional Trainer Training Lab Italia
Certificazione “Strenght and Conditioning Buzzichelli edition” presso Training Lab Italia
Certificazione Medical Fitness Training Lab Italia
Membro del Progetto University Lab
Post, M. D., & Maccio, J. R. (2020). Mechanical diagnosis and therapy and Morton’s neuroma: a case-series. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 28(1), 60-67.
Mulder, J. D. (1951). The causative mechanism in Morton’s metatarsalgia. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 33(1), 94-95.
Schreiber, K., Khodaee, M., Poddar, S., & Tweed, E. M. (2011). What is the best way to treat Morton’s neuroma?. Clinical Inquiries, 2011 (MU).
Bencardino, J., Rosenberg, Z. S., Beltran, J., Liu, X., & Marty-Delfaut, E. (2000). Morton’s neuroma: is it always symptomatic?. American journal of Roentgenology, 175(3), 649-653.
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