Il Pattern della Low Back Pain: quale trattamento?

Abbiamo visto, nel precedente articolo, quanto sia complesso il pattern del LBP e come alcuni tools e le ricerche scientifiche possono venirci in aiuto nel management iniziale. Ma una volta effettuato il corretto screening, il LBP deve essere trattato. Come?

Il presente articolo ha lo scopo di fornire alcuni spunti sul trattamento della LBP.

L’ESIGENZA DI LINEE GUIDA

• Circa il 60-80% della popolazione generale segnalerà almeno un episodio di lombalgia ad un certo punto della vita (Gordon e Bloxham, Healthcare, 2016; Paolucci et al., Journal of Pain Research. 2019).
• Nel 2008, è stato stimato che il mal di schiena ha comportato costi diretti per 34,2 milioni di sterline e circa il 75% era dipeso dalle cure mediche per il dolore (Frogner et al., 2018).
• Uno studio del Regno Unito pubblicato nel 2000 (utilizzando i prezzi del 1998) ha riferito che una stima dell’impatto sociale dell’uso delle risorse dei servizi sanitari legati alla LBP, e dei periodi di assenza lavorativa, supera i 12 miliardi di sterline (Andronis et al., Appl Health Econ Health Policy, 2017).

Per questi motivi, l’Istituto di medicina ha identificato LBP come una delle prime 15 condizioni prioritarie negli Stati Uniti. Tutto ciò ha spinto la comunità scientifica a delineare delle linee guida per il management del LBP: i pazienti che sono stati trattati con un programma aderente alle linee guida hanno dimostrato un ridotto utilizzo dell’assistenza sanitaria e un risparmio complessivo delle spese.

Nel lontano 1987, la Task Force del Quebec pubblicava per la prima volta le linee guida per LBP, concludendo che mancavano prove di alta qualità per assistere i clinici nel processo decisionale nel trattamento del LBP.

Da allora le linee guida si sono evolute e, nonostante ancora le innumerevoli incertezze, possiamo affermare che si supporta un approccio attivo alla riabilitazione minimizzando il riposo, la sedentarietà e gli approcci passivi. Con l’obiettivo primario di educare i pazienti a riprendere il controllo della loro condizione, attraverso dei programmi di attività fisica adattata, si minimizza l’efficacia degli approcci farmacologici e invasivi per dare risalto a quelli conservativi.

Bisogna comunque sia considerare la natura del LBP e soprattutto escludere la presenza dei red flags. Tuttavia, per il 90% dei pazienti con lombalgia cronica i medici non possono fare una diagnosi specifica e quindi i pazienti sono classificati come “non specifici”. Per questa classe di LBP, il discorso vale più di tutti i principi generali riportati in precedenza.

Secondo le linee guida sulla gestione della LBP, esiste una grande varietà di approcci raccomandati per la LBP cronica, in particolare The American College of Physicians practice guidelines raccomanda addirittura interventi non farmacologici come trattamenti di prima linea nel LBP.

QUALE TRATTAMENTO?

Nonostante quello che è riportato nelle linee guida, dobbiamo partire dal presupposto che la letteratura scientifica non ha fornito risultati conclusivi a sostegno della superiorità di qualsiasi intervento particolare su un altro. Ciò potrebbe in parte essere attribuito al fatto che gli studi si focalizzano su uno specifico intervento a un gruppo eterogeneo di pazienti con LBP.

Al contatto iniziale, i pazienti con LBP dovrebbero essere valutati per capire a quale delle tre macroaree è meglio affidarsi:

1. gestione medica
2. riabilitazione e/o rieducazione
3. auto-cura

Pazienti che richiedono una gestione medica sono quelli con gravi patologie o severe comorbidità, a cui non risponde la gestione standard della riabilitazione.

Pazienti che non hanno patologie e che hanno un improbabile sviluppo di disabilità nel corso di LBP, sono indicati alla auto-gestione. Tali pazienti possono essere identificati utilizzando strumenti di profilazione del rischio, come lo STarT Back Tool. Quest’ultimo è un consolidato strumento clinico utilizzato per determinare il rischio di future disabilità in base a fattori psicosociali.  I pazienti sono classificati come “a basso rischio” di lombalgie future disabilitanti se ottengono un punteggio di 3 o inferiore. I pazienti che ottengono 4 o più punti sono poi suddivisi in “medio rischio” e “alto rischio” in base al punteggio ottenuto.

L’algoritmo in figura 1. aiuta a capire quale area di competenza spetta al paziente:

Le linee guida APTA (American Physical Therapy Association) identificano tre gruppi di approcci all’interno del processo riabilitativo:

1. Modulazione dei sintomi;
2. Controllo del movimento;
3. Ottimizzazione funzionale.

Andiamo nello specifico.

• Un approccio di modulazione dei sintomi è abbinato ai pazienti con recente, nuovo o ricorrente episodio di LBP, che sta attualmente causando un sintomo significativo.

Il loro stato clinico è volatile e tendono a evitare determinate posture. La gamma attiva di movimento è limitata e dolorosa. L’esame neurologico può rivelare maggiore sensibilità.

Ad esempio, rientrano in questa sfera le posture antalgiche.

• L’approccio di controllo del movimento è abbinato a pazienti che hanno un livello da basso a moderato di dolore e disabilità che interferiscono con le loro attività di vita quotidiana.

Il paziente descrive un basso livello di dolore, che aumenta allo svolgere di determinate attività quotidiane; però, il dolore si riacutizza non appena il paziente cessa l’attività. L’esame fisico può rivelare risultati di ridotta flessibilità, -iper o -ipoattivazione muscolare. Questi pazienti hanno bisogno di interventi per migliorare la qualità del loro sistema di movimento.

Ad esempio, in questa sfera rientrano gli esercizi di stabilizzazione e di controllo motorio.

• Un intervento di ottimizzazione funzionale è per i pazienti che sono relativamente asintomatici; è necessario tornare al livello più alto di attività fisica per esigenze extra rispetto alla vita quotidiana.

Lo stato del paziente è ben controllato, cioè il dolore è aggravato solo per fatica del sistema di movimento. Questi pazienti potrebbero non avere flessibilità o deficit di controllo, ma hanno menomazioni nella resistenza, nella forza e potenza.

In questo caso gli esercizi potrebbero essere di resistence training sport specifici o lavoro specifici.

Vogliamo ricordare che questa classificazione è puramente didattica e che, molto spesso, l’associazione di tutti e tre gli approcci può essere più efficace che focalizzarsi solo su uno. Comunque sia, una volta individuato a quale target il paziente risponde, abbiamo diverse tipologie di trattamento che possiamo sfruttare.

• Trattamenti farmacologici

Comprendono per lo più farmaci antiinfiammatori non steroidei, ma anche i miorilassanti scheletrici hanno dimostrato di essere efficaci per la lombalgia acuta. Gli oppioidi più forti dovrebbero essere considerati giudiziosamente e solo per un dolore grave e invalidante.

Infine, l’uso di antidepressivi triciclici (TCA) ha mostrato benefici effetti per il trattamento della lombalgia cronica.

• Trattamenti psicologici

I tipi di trattamenti psicologici comprendono la terapia cognitivo comportamentale (CBT), il rilassamento progressivo e Biofeedback.

La terapia cognitivo comportamentale (CBT) è un trattamento psicoterapico a breve termine, orientato agli obiettivi, che adotta un approccio pratico alla risoluzione dei problemi. Il suo scopo è quello di cambiare i modelli di pensiero o comportamento che sono dietro le difficoltà delle persone, e quindi cambiare il modo in cui si sentono.

Una delle tecniche di rilassamento più semplici e di facile apprendimento è il rilassamento muscolare progressivo (PMR), una procedura ampiamente usata, originariamente sviluppata nel 1938 da Jacobson. La tecnica PMR prevede la respirazione profonda e il rilassamento progressivo (rilascio teso) dei principali gruppi muscolari.

Il biofeedback è un approccio di rilassamento che utilizza feedback uditivo e visivo dell’attività muscolare per ridurre la tensione. 

• Trattamenti fisici e riabilitativi

L’ esercizio terapeutico è definito come una serie di movimenti specifici con l’obiettivo di allenare il corpo per promuovere la salute. Stretching, il rafforzamento e l’esercizio di controllo motorio sono tra gli interventi più comunemente utilizzati, forniti da terapisti fisici nella gestione di pazienti con LBP cronico.

• Approcci di medicina complementare e alternativa

• Approcci percutanei minimamente invasivi

L’IMPORTANZA DELL’ ESERCIZIO FISICO ADATTATO

Si ritiene che un intervento precoce di terapia fisica possa aiutare a ridurre il rischio di conversione dei pazienti con lombalgia acuta in pazienti con sintomi cronici. Uno studio di Linton ha dimostrato che l’intervento di terapia fisica attiva precoce per i pazienti con il primo episodio di dolore muscoloscheletrico acuto ha ridotto significativamente l’incidenza del dolore cronico.

Nella lombalgia cronica, meta-analisi precedenti hanno mostrato che trattamenti passivi come ultrasuoni, terapia del freddo e massaggio, senza esercizio fisico, non sono riusciti a ridurre il dolore negli adulti. Al contrario, il trattamento tramite esercizio fisico ha dimostrato di essere efficace nella riduzione del dolore.

Ma quale tipo di esercizio?

Una review del 2019 ha preso in esame 89 studi (con un totale di pazienti = 5578) tra cui:

• 70 hanno preso in esame anche il dolore
• 63 hanno preso in esame anche la funzione fisica
• 16 hanno preso in esame anche la salute mentale
• 4 hanno preso in esame la forza muscolare del tronco

Gli autori hanno condotto una revisione sistematica tramite la network meta-analisi (NMA) – Figura 2 – sull’efficacia di specifici tipi di allenamento fisico negli adulti con non specifico CLBP.

Quando si presenta l’esigenza di confrontare tre o più trattamenti, destinati alla medesima indicazione clinica, la metanalisi “a rete” (o network meta-analysis) offre l’importante vantaggio di “inglobare” in un’unica analisi tutte le evidenze disponibili, consentendo quindi di gestire al meglio queste situazioni di confronto multiplo.

Dai risultati è emerso che:

• Pilates sembra essere molto efficace per il dolore.
• Il resistence training e gli esercizi di stabilizzazione / controllo motorio per la funzione fisica.
• L’esercizio aerobico per la salute mentale.

Un’ altra review sul Journal of Pain Research 2019 ha esaminato un totale di 26 studi:

• 14 articoli su pilates
• 6 su McKenzie (MK)
• 1 articolo su Feldenkrais
• 3 sulla riabilitazione posturale globale (GPR)
• 2 sulla propriocettiva Facilitazione neuromuscolare.

L’effetto della terapia fisica è stato esaminato per ogni singolo studio attraverso cambiamenti nei principali risultati clinici di dolore, disabilità, qualità della vita, aspetti psicologici e aspetti mirati della funzione fisica (forza muscolare, mobilità, attività muscolare e flessibilità).

Tutte le tecniche sono efficaci per i gruppi di studio rispetto ai gruppi di controllo, nel ridurre il dolore e la disabilità e migliorare la qualità della vita, con mantenimento dei benefici al follow-up; i metodi di pilates, Back School, MK e Feldenkrais riducono il dolore e sono più efficaci di un approccio farmacologico o strumentale nel ridurre la disabilità e migliorare anche tutti gli aspetti psicologici.

Diverse tecniche di riabilitazione posturale utilizzati in CLBP si basano sul concetto di catene muscolari cinetiche – come la riabilitazione posturale globale (metodo GPR) – mentre altri si basano su un approccio biomeccanico alla struttura intervertebrale lombare durante i movimenti di flessione ed estensione, come il metodo McKenzie.

Le linee guida dell’American College of Medicine associano una buona efficacia delle posture yoga, il Tai-chi e il metodo pilates; le linee guida di Nizza raccomandano anche esercizi di stabilità, metodo MK, Feldenkrais, idro-kinesio-terapia ed esercizi aerobici.

ALCUNI ESEMPI DI TERAPIE FISICHE

Feldenkrais

Il metodo Feldenkrais (FM) è stato sviluppato dal Dr. Moshe Feldenkrais negli anni ’80.

La base dell’approccio è stata fondata nel potenziale umano di “learning how to learn!”, come imparare ad imparare. Dunque, ha reso operative delle serie di processi esperienziali, in base ai quali un individuo o un gruppo poteva essere guidato attraverso una serie di esplorazioni basate sul movimento e sulla sensazione. Lo scopo di queste esplorazioni era di rilevare la differenza tra due o più opzioni per raggiungere il compito di movimento dichiarato, nel modo più semplice e di facile sforzo per il soggetto.

Pilates

Il metodo Pilates è nato con Joseph H. Pilates all’inizio del 1900.

I primi beneficiari del metodo furono i pazienti di un ospedale in un campo di prigionia, dove Pilates è stato coinvolto nella convalescenza dei pazienti durante la Prima guerra mondiale.

Unici per questo metodo sono i seguenti principi chiave per l’esecuzione degli esercizi.

1. Centratura: attivazione dei muscoli coinvolti nella stabilizzazione lombo-pelvica.
2. Concentrazione: focalizzare l’attenzione sulla propria esecuzione.
3. Controllo: l’esercizio fisico viene eseguito con il controllo dei movimenti e della postura.
4. Precisione: prestare attenzione alla qualità della tecnica di allenamento.
5. Respirazione: gli esercizi vengono eseguiti nel ritmo respiratorio, poiché la respirazione favorisce l’attivazione di muscoli profondi del tronco.
6. Flusso: scorrevolezza durante gli esercizi e nella transizione tra esercizi consecutivi.

La letteratura conclude che gli esercizi basati su Pilates possono essere proposti come opzione terapeutica in pazienti con lombalgia cronica. È stato raccomandato che una sessione duri circa 60 minuti, con una frequenza di due e tre volte a settimana, supervisionata da istruttori qualificati che possono adattare gli esercizi ai pazienti con lombalgia.

Metodo McKenzie

Il metodo McKenzie è un sistema di classificazione e trattamento della lombalgia, basato su un modello puramente biomeccanico del dolore lombare, ottenuto ipotizzando che al variare dei carichi meccanici sul disco intervertebrale tramite movimenti, si può indurre periferalizzazione o centralizzazione dei sintomi.

Il nucleo polposo infatti si sposta sull’area di minor pressione; per cui ad esempio in una flessione del rachide lombare questo si sposterà posteriormente. McKenzie individua tre sindromi, ognuna con delle caratteristiche che la contraddistingue: deragement; sindrome da disfunzione; sindrome da postura.

PNF

Il Proprioceptive Neuromuscular Facilitation training (PNF) è una tipologia di tecnica allenante che ha come target i riflessi neurofisiologici, stimolando i propriocettori e il sistema neuromuscolare.

Ve ne sono diversi tipologie come l’Hold-relax (HR) e l’Agonist-contract (AC), utilizzate in programmi sia di riabilitazione che di performance, per migliorare il range of motion delle articolazioni. Sfruttano le caratteristiche delle connessioni neuromuscolari: ad esempio, l’HR si basa sull’eccitabilità ridotta per circa 10 secondi del fuso neuromuscolare e dei motoneuroni, dopo una contrazione isometrica, mentre l’AC sfrutta l’inibizione reciproca riflessa sui motoneuroni del muscolo antagonista durante una contrazione del muscolo agonista.

Per quel che riguarda il mal di schiena, numerosi fattori sono stati proposti come potenziali cause, compresi i disturbi nella propriocezione del tronco e debolezza muscolare della schiena.

Il PNF viene dunque utilizzato nel trattamento del LBP per promuovere o aumentare le risposte neuromuscolari stimolando i propriocettori.

Sono state proposte diverse tecniche PNF per il LBP tra cui: la stabilizzazione ritmica (RS); una combinazione di isotonica (COI) e “chop and lift” (CL).

• La RS viene utilizzata principalmente per la gestione delle condizioni dove la debolezza muscolare è un fattore “primario”.
• La tecnica COI migliora la capacità di eseguire movimenti controllati.
• La tecnica CL è utilizzata per promuovere il movimento del tronco coinvolto nell’uso di arti bilaterali.

CONSIDERAZIONI PERSONALI

Abbiamo visto che vi sono innumerevoli possibilità di trattamento del mal di schiena, ma la gestione della lombalgia varia da persona a persona. Non tutti i pazienti rispondono allo stesso approccio terapeutico, e nessun singolo intervento è generalmente efficace per tutti pazienti.

Difatti ad oggi si propone un modello che integra i diversi approcci, chiamato modello biopsicosociale.

Il modello biopsicosociale è una strategia di approccio alla persona, che attribuisce il risultato della malattia, così come della salute, all’interazione intricata e variabile di fattori biologici (genetici, biochimici, ecc.), fattori psicologici (umore, personalità, comportamento ecc.) e fattori sociali (culturali, familiari, socioeconomici, ecc.)

Ancora una volta il trattamento si deve basare sulla corretta valutazione (che di per sé è già trattamento) e sulla considerazione di tutto il contesto, che è chiamato “rituale terapeutico”.

Posso concludere ritenendo che il miglior metodo è il non-metodo.

Simone Antonielli
Note sull’autore
Laurea triennale in Scienze Motorie e Sportive, Università degli studi dell’Aquila
Laurea magistrale in Scienze Motorie Preventive e Adattative, Università degli studi dell’Aquila
Certificazione “Functional and postural recovery” presso Training Lab Italia
Certificazione “Strenght and Conditioning Buzzichelli edition” presso Training Lab Italia

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Bibliografia

• Cost-Effectiveness of Non-Invasive and Non-Pharmacological Interventions for Low Back Pain: a Systematic Literature Review. Lazaros Andronis et al., Appl Health Econ Health Policy (2017)
• Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis. Patrick J Owen et al., Br J Sports Med 2019
• Chronic low back pain and postural rehabilitation exercise: a literature review. Teresa Paolucci et al., Journal of Pain Research 2019
• A Systematic Review of the Effects of Exercise and Physical Activity on Non-Specific Chronic Low Back Pain. Rebecca Gordon * and Saul Bloxham, Healthcare 2016
• Physical Therapy as the First Point of Care to Treat Low Back Pain: An Instrumental Variables Approach to Estimate Impact on Opioid Prescription, Health Care Utilization, and Costs. Bianca K. Frogner et al., HSR: Health Services Research 2018
• Implications of early and guideline adherent physical therapy for low back pain on utilization and costs. John D Childs et al., BMC Health Services Research (2015)
• A randomized controlled trial on the long-term effects of proprioceptive neuromuscular facilitation training, on pain-related outcomes and back muscle activity, in patients with chronic low back pain. Pattanasin Areeudomwong et al., Musculoskelet. Care 2017
• The Influence of Physical Therapy Guideline Adherence on Healthcare Utilization and Costs among Patients with Low Back Pain: A Systematic Review of the Literature. William J. Hanney et al., Plos One 2016
• Treatment-Based Classification System for Low Back Pain: Revision and Update. Muhammad Alrwaily et al., Physical Therapy 2016
• The use of STarT back screening tool to predict functional disability outcomes in patients receiving physical therapy for low back pain Irene L. Katzan et al., The Spine Journal 19 (2019)
• Low Back Pain, a Comprehensive Review: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Ivan Urits et al., Current Pain and Headache Reports (2019)
• Application of Pilates-based exercises in the treatment of chronic non-specific low back pain: state of the art. Małgorzata Eliks et al., Postgrad Med J 2019
• The Effectiveness of the Feldenkrais Method: A Systematic Review of the Evidence. Susan Hillier and Anthea Worley, Evid Based Complement Alternat Med. 2015

Letture

• La riabilitazione in ortopedia. S. Brent Brotzman and Robert C. Manske. Edra 2016 terza edizione
• Le basi del metodo per la consapevolezza dei processi psicomotori. Moshe Feldenkrais. Casa Editrice Astrolabio 1991